老年人长期照护需求评估分级指标体系的构建

王蓉蓉，王富兰*，赵庆华，沈 馨

（1.重庆医科大学附属第一医院，重庆400016；2.重庆医科大学附属口腔医院）

据《2018 年国民经济和社会发展统计公报》[1]显示，截至2018 年底，我国65 岁及以上的老年人超过1.6 亿人，占总人口的11.9%，与2017 年同期数据相比，增长了0.5%。加之老年人群慢性病患病率、半失能率、失能率高，致使其健康与照护问题成为当前我国面临的社会难题。2017 年国务院印发的《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》指出，要探索建立长期护理保险制度，满足老年人多层次、多样化长期护理保障需求。然而，由于我国老年人长期照护体系建设尚处于起步阶段，老年人长期照护存在照护资源整体不足、照护服务供需不匹配、照护质量低等问题，形成一个实现老年人群合理分流、照护资源得以科学分配的长期照护需求评估分级标准成为关键[2]。国内已有学者从老年人的主观自我感知层面出发研制需求评估工具，但相关研究显示，31.8%的老年人对于是否需要他人照护存在感知错误，充分体现了实施客观评估的重要性[3]。而功能状态是老年人最重要的健康指标之一，在很大程度上对于老年人医疗服务和长期照护的需要有重要影响[4]。尽管此前已经有相关老年人能力的评估工具，但多数集中于老年人的生理功能，评估内容单一、碎片化，未与老年人长期照护需求挂钩。因此，本研究以功能作为切入点，以国际功能、失能和健康分类(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)[5]为理论框架，在文献研究及对老年人实地访谈的基础上，通过德尔菲法拟定老年人长期照护需求评估分级指标体系，以求全面、客观反映及满足老年人长期照护需求，为引导养老服务行业进行针对性服务提供依据。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 本课题研究小组由1 名从事老年护理研究的教授、2 名从事老年临床护理管理的主任护师、1 名长期从事老年人相关评估工作的主管护师、2 名护理学硕士研究生，共6 名成员组成，主要负责文献查阅、专家遴选、专家函询问卷编制、函询问卷发放及回收、数据整理和分析等工作。

1.2 设计专家函询问卷

1.2.1 文献研究 以“long term care”“need assess⁃ment/evaluation”“elders/the elderly”等为关键词检索PubMed、Web of Science、EBSCO 等 英 文 数 据 库，以“长期照护”“需求评估”“老年人”等为关键词检索中国期刊全文数据库、万方医学数据库等中文数据库，了解国内外老年人长期照护需求评估所涵盖的主要内容及相关理论基础。

1.2.2 半结构式访谈 通过前期文献回顾，研究小组结合ICF 理论构建访谈提纲，采用目的抽样法，围绕老年人长期照护需求主题对居家和机构养老的21 名老年人进行一对一深入访谈，根据访谈分析结果初步拟定老年人长期照护需求评估分级指标体系的一级、二级、三级指标。

1.2.3 专家小组座谈 选取从事老年护理研究、老年临床护理管理，具有副高级及以上职称的4 名专家进行座谈，进行指标修订的同时进一步细化三级指标，最终归纳形成包括4 个一级指标、10 个二级指标、37 个三级指标的第1 轮专家函询问卷。

1.3 遴选函询专家 从北京、河北、吉林、山东、上海、浙江、福建、湖南、广东、重庆7 个省、3 个直辖市，选择涉及老年医学、老年护理教学、老年护理研究等多个领域的19 名专家。专家入选标准：①从事养老管理、老年护理研究或护理教育领域工作10 年以上，对老年人长期照护有一定了解；②中级及以上技术职称；③热心支持本研究，积极性高。

1.4 实施专家函询 小组成员通过面对面或电子邮件的方式共发放了2 轮函询问卷。第1 轮专家函询问卷主要包括3 部分：①致专家信，说明研究的目的、意义和问卷回收时间；②专家咨询表，由填表说明、指标重要性评分及修改意见组成，其中指标重要性评分依据Likert 5 级评分法，从“很不重要”到“很重要”分别赋予1～5 分；③专家基本情况，请专家填写个人资料、对研究问题的熟悉程度及判断依据等。判断依据包括实践经验、理论分析、参考资料、个人感觉4 项，根据对专家判断影响程度大、中、小进行赋值,分别为实践经验（0.5，0.4，0.3）、理 论 分 析（0.3，0.2，0.1）、参 考 资 料（0.1，0.1，0.1）、个人感觉（0.1，0.1，0.1）。专家对指标内容的熟悉程度分为非常熟悉、比较熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉5 个等级,依次赋值为1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。研究小组在结束第1 轮专家函询后，通过文献回顾和小组讨论，将专家意见进行汇总分析，形成包括第1 轮咨询结果反馈的第2 轮函询问卷。2 轮函询后专家的意见基本趋于一致，结束函询。研究过程中指标保留标准为：重要性评分>3.5 分，变异系数（CV）<0.3，满分率>0.2，同时结合专家的文字意见及实际情况[6]。

1.5 统计学方法 采用Excel 2016 双人核对录入数据，SPSS 20.0 软件分析数据。描述性分析用频数、均数、标准差、构成比等表示。专家积极系数用函询问卷的有效回收率表示。专家权威性用权威系数（Cr）描述，为判断系数（Ca）和熟悉程度系数（Cs）的算术均数。专家意见的一致性和协调性用CV 和肯德尔协调系数（W）描述。P<0.05 说明专家意见协调性好。

2 结果

2.1 专家基本情况 19 名专家年龄43～68（55.05±8.11）岁；工作时间14～43（25.95±9.42）年；专科1 名（5.26%），本科8 名（42.11%），硕士6 名（31.58%），博士4 名（21.05%）；中级职称1 名（5.26%），副高级职称6 名（31.58%），高级职称12 名（63.16%）。

2.2 专家积极性和权威系数 2 轮函询共发放38 份问卷，回收有效问卷38 份，回收有效率100%。第1 轮有14 名（73.68%）专家提出72 项建议，第2 轮有5 名（26.32%）专家提出25 项建议。两轮函询的判断系数为0.942，熟悉程度系数为0.947，专家权威系数为0.945。

2.3 专家意见集中程度及协调系数 专家意见集中程度以均数、标准差、变异系数表示，均数越大，变异系数越小，说明专家对指标的意见集中程度越高，2 轮专家意见集中程度见表1。协调系数反映专家对指标评判意见的协调程度，W 值越接近1，专家对指标结构认同的一致程度越高。本研究2 轮咨询的W 值检验均有统计学意义（P<0.05），具体见表2。

表1 专家意见集中程度

表2 专家意见协调程度

2.4 专家函询结果 第1 轮专家函询表由躯体功能、活动能力、精神心理状态、社会功能4 项一级指标及其分别对应的10 项二级指标和37 项三级指标构成，课题小组于第1 轮函询结束后，讨论并结合实地考察老年人的实际状况，共增加2 项二级指标（运动功能、健康自护能力）、12 项三级指标（包括睡眠质量、食量、药物自我管理、焦虑症状、抑郁症状、攻击行为、游走行为、拒绝照护行为等），删除三级指标中难以测评的嗅觉、应激或疾病。同时根据专家建议修改一级指标活动能力为自理能力，修改二级指标4 项，如将营养状况修改为消化功能，情绪行为拆分为更为具体的情绪状态和精神意志行为。修改三级指标6 项，如将肌力改为更具操作性且能反映老年人上肢功能的握力，闲暇活动改为兴趣爱好等，由此形成第2 轮专家函询表。课题小组通过整理第2 轮函询问卷，依据相关文献和专家意见进行小组讨论后，删除3 项包含入睡时间、睡眠效率、社交范围在内的三级指标，合并评估内容有重复的平地行走和步速两项三级指标为步行能力，最终确定的指标体系及权重系数见表3。

表3 老年人长期照护需求评估分级指标体系

（续表）

3 讨论

3.1 老年人长期照护需求评估分级指标体系的可靠性 本研究基于ICF 理论，结合不同养老方式下老年人[7]及相关护理人员质性访谈结果，通过德尔菲法最终确定了包含躯体功能、自理能力、精神心理状态、社会功能4 个维度的功能视角下老年人长期照护需求评估分级指标体系，体现了研究过程的科学性。且在本次专家函询中，考虑到学科及地域代表性，选取的来自10 个省市的19 名专家，涉及老年医学、老年临床护理管理及卫生政策与管理等多个领域，大多数专家是本科以上学历，具备副高级以上职称。所有专家在上述相关领域工作10 年以上，在一定程度上为确保研究质量及结果可靠性提供保障。此外，本研究2 轮函询问卷有效回收率为100%，提出有价值建议的专家比例分别为73.68%和26.32%，说明专家参与本研究的积极性高。同时鉴于德尔菲专家函询法是一种综合多名专家经验，对价值和意见进行判断的方法，需要在进行评价结果处理时，对专家在该研究问题的权威程度进行判断[8]。一般权威系数>0.8 认为专家对内容的选择有较大把握[9]，本研究第2轮函询专家权威系数为0.945，说明专家权威程度高。相关研究指出CV<0.3、协调系数在0.4～0.5 表示专家评估意见协调程度高[10]。本研究第2 轮函询结束后，各指标变异系数均低于26%，且相较于第1 轮每级指标的协调系数值均提高，协调系数显著性检验具有统计学意义，说明专家评估意见协调性好且趋于一致。

3.2 指标体系的权重及内容分析 指标权重可以明确指标对评价结果的影响大小，其设置是否合理直接影响到指标体系的效用[11]。本研究通过对专家重要性评分进行归一化处理，平衡指标个数影响后构建的评估分级指标权重结果显示，4 个一级指标的权重（0.252,0.250,0.254,0.244）相当，与以往老年人照护“重生理，轻心理”[12]不同。有报告指出，随着我国社会主要矛盾的变化，新时代的养老将实现从生存型、必需型向享受型、发展型、参与型转变，仅注重老年人的生理功能方面的照护需求显然不合时宜[13]。因此，本研究基于ICF 理论，以老年人为中心，从躯体功能、自理能力、精神心理状态和社会功能4 方面考量。躯体功能的设置主要是考虑到老年人生理性老化会伴随不同程度的器官功能衰退，听力、视力、四肢运动功能等各方面都可能出现障碍[14]，这也是其长期照护需求产生的基础原因；而自理能力则反映老年人协调上述躯体功能的基本元素完成较为复杂的日常活动的状况，是传达老年人长期照护需求最为直观的表现，也正是由于身体功能及自理活动水平的下滑，加之社会角色改变、人生目标丧失，处于长期照护的老年人精神心理问题普遍存在，但老年人的“忍我”心理[15]、中国以长者为尊的传统文化及不想成为子女负担的想法，导致老年人这方面的需求往往被低估甚至疏忽，将其纳入评估以筛查老年人该层面的具体需求就显得十分重要；同时，老年人虽然从原有的工作环境脱离，但其摆脱衰老所致无用感的愿望却十分强烈，评估其社会参与及社会支持方面的状况，对于其尽快适应老年生活，排遣负性情绪，促进身心健康具有重要意义[16]。

3.3 功能视角下老年人长期照护需求评估分级指标体系具有实用性 老年人具有患病率高、患病种类复杂、周期长等特点，因此，中国60 岁以上老年人有2/3的时间处于带病生存状态，1/4 左右的时间处于功能受损状态[17]，老年人极有可能需要常常在医院、社区和家庭之间往复，确保卫生服务的连续性至关重要[18]。功能视角下老年人长期照护需求评估分级指标体系可以对不同照护方式下的老年人实施统一评估，在反映老年人需求状况的同时为照护者采取针对性、连续性的照护服务提供依据。从长远来讲，通过适时周期性评估制定照护计划，可以延迟老年人的功能退化，提高其生活质量。相关老年照护服务行业也可以根据指标体系的内容发展相应的照护项目，切实提高服务供给的质量，促进养老照护资源优化配置[19⁃20]。

4 小结

本研究遵循国家老龄事业发展政策，结合我国老年人长期照护需求评估实践发展的现状，通过2 轮专家函询形成了包含4 个一级指标、12 个二级指标、40 个三级指标的功能视角下老年人长期照护需求评估分级指标体系，函询结果可靠，评估指标科学、合理，能够实现老年人在不同照护环境中的动态评估，为个性化长期照护服务内容的制定提供依据。本研究下一步将基于指标体系编制问卷，通过大样本调查进一步完善指标体系的同时，探索长期照护需求与服务之间科学衔接关系，完善分级标准。