NLR联合hs-cTnT对非体外循环冠状动脉旁路移植术后心房颤动的预测价值

王豪杰，梁冰，赵辉，井元虎，张沛，施巩宁

非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）是临床治疗冠心病的经典术式，可有效避免心肌血供阻断后的缺血再灌注损伤，但患者术后依然会出现心房颤动（AF）等并发症［1］。术后并发AF将导致患者术后治疗时间延长、医疗负担加重［2］。相关研究显示，OPCAB后并发AF的发生率在13%～40%，如能在术前准确地预测术后并发AF的高危患者，则可提前做好针对性的预防措施，对改善患者的预后具有重要的价值［3-5］。中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）是一个与机体炎症反应密切相关的指标，其在冠心病患者中的表达明显高于正常人群［6］，且可有效评估AF患者接受射频消融术后的复发风险［7］。高敏心肌肌钙蛋白T（high-sensitivity cardiac troponin T，hs-cTnT）是一种心肌细胞损伤的敏感标志物，可用于诊断急性心肌损伤，并对多种心血管不良事件有良好的预测作用［8］。本研究旨在探讨NLR联合hs-cTnT对OPCAB后AF的预测价值，为术前进行合理预测提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2017年1月—2019年6月在河南大学淮河医院接受OPCAB治疗的冠心病患者108例。纳入标准：（1）均符合OPCAB的手术适应证，且首次接受OPCAB治疗。（2）术后随访资料完整。（3）患者及其家属对本研究均知情同意。排除标准：（1）既往有AF发作史，甲状腺功能亢进病史。（2）急诊行OPCAB手术。（3）合并先天性心脏病、心脏瓣膜病等。（4）合并有恶性肿瘤、严重感染、肝肾功能严重不全、自身免疫性疾病者。（5）术后死亡者。（6）行其他手术（瓣膜手术或射频消融等）。（7）有精神疾病者。根据术后是否发生AF分为AF组（32例）和非AF组（76例），AF诊断标准参考2016年欧洲房颤管理指南［9］。本研究通过我院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1一般资料及指标检测 收集所有患者的一般资料，包括性别、年龄、体质量指数（BMI）、美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级、合并基础疾病情况（高血压、糖尿病、高脂血症）、吸烟史等。采用彩色超声诊断仪（飞利浦IE33）测量左室射血分数（LVEF）、左心房内径（LAD）。采用全自动生化分析仪（日立，7600）检测总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）等指标。采用血液全自动分析仪（迈瑞BC-6900）行血常规检测，根据血常规中性粒细胞计数和淋巴细胞计数计算NLR。采用电化学发光免疫检测系统（Roche cobas e602）检测hs-cTnT的水平。

1.2.2围术期指标收集 包括桥血管支数、机械通气时间、主动脉球囊反搏使用情况、术后住院时间等。

1.3统计学方法 采用SPSS 21.0进行统计学分析，计量资料均符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用2独立样本t检验，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。选择单因素分析结果中P＜0.05的变量纳入非条件Logistic回归方程进行危险因素的分析，采用受试者工作特征（ROC）曲线分析NLR联合hs-cTnT（串联法）对OPCAB后AF的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床特征比较 2组患者的性别、BMI、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、LVEF、TC、TG、AST、ALT、SCr、BUN、桥血管支数、主动脉球囊反搏使用比例、术后住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），AF组患者的年龄、NYHA心功能分级≥Ⅲ级、LAD、NLR、hs-cTnT、机械通气时间均高于非AF组（P＜0.05），见表1。

2.2 OPCAB后AF的危险因素分析 以患者OPCAB后是否并发AF为应变量（是=1，否=0）。最终纳入LAD、NLR、hs-cTnT共3个指标，并将其转为二分类变量（均以均值为界，＞均值赋值为1，≤均值赋值为0，LAD、NLR、hs-cTnT的均值分别为36.89mm、3.31、13.17 ng/L）。结果显示，LAD、NLR、hscTnT升高均是OPCAB后AF的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

2.3 NLR、hs-cTnT对OPCAB后AF的预测价值分析 ROC结果显示，NLR以及hs-cTnT对OPCAB后AF的预测价值均较高，两者联合分析可使得预测价值进一步提升，见表3、图1。

3 讨论

《中国心血管病报告2018》显示，我国冠心病患者数量约有1 100万［10］，如何有效防治冠心病是需要重点关注的公共卫生问题。OPCAB是在非体外循环、心脏不停跳的情况下完成的，可有效降低全身系统性炎性损害，减少术后辅助呼吸时间，加快患者术后恢复速度［11］。尽管目前的麻醉技术、手术技巧和心肌保护方面已取得了较大的进展，但OPCAB后AF的发生率却没有降低的趋势，提示AF的发生不仅与手术创伤和手术应激有关，也可能与术前病理生理改变有关［12］。虽然OPCAB术后AF多为自限性，大部分患者可自行恢复窦性心律，但患者会出现心悸、胸闷等临床症状，并且会增加血栓栓塞事件发生的风险。因此，了解OPCAB后AF的危险因素并进行适当的预防具有重要的临床意义，而建立完善的风险预测模型也成为研究热点。

Tab.1 Comparison of clinical features between two groups of patients表1 2组患者临床特征比较

Tab.2 Risk factors of AF after OPCAB表2OPCAB后患者发生AF的危险因素分析

Tab.3 The predictive value of NLR combined with hscTnT for AF after OPCAB表3NLR联合hs-cTnT对OPCAB后AF的预测价值

Fig.1 ROC curves of NLR and hs-cTnT predicting AF after OPCAB图1NLR、hs-cTnT预测OPCAB后AF的ROC曲线

炎症反应与AF的发生、发展密切相关，心房的结构重构和电重构是房颤的重要发病机制。除此之外，炎症还可以直接对心肌细胞造成损伤［13］。研究发现，心脏手术后患者的白细胞通常于36～60 h达到峰值，与术后AF的主要发生时间具有较好的一致性，可用于评估心脏手术后AF的发生风险［14-15］，然而白细胞计数受感染、运动等很多因素的影响，导致其临床应用价值受限。NLR能够综合反映2种白细胞亚型的平衡状态，受到其他因素影响较少，其水平越高代表机体的炎症反应越严重［16-17］。本研究结果显示，AF组患者的NLR高于非AF组，且NLR升高是OPCAB后AF的独立危险因素，提示术前NLR水平与患者术后并发AF密切相关，可用于评估患者OPCAB后AF的发生风险。

心肌肌钙蛋白（cTn）共有C、I、T共3个亚基。其中hs-cTnT是更为敏感的心肌细胞损伤标志物，其在cTnT基础上通过对氨基末端的羟基修饰提高了稳定性，半衰期也明显延长，且可发现更细微的心肌损伤［18］。相关研究显示，hs-cTnT可预测社区居民冠心病患者的AF发生风险，高水平的hs-cTnT与AF发生增加有关［19］，然而hs-cTnT能否较好地预测OPCAB后AF的风险尚不清楚。本研究结果显示，AF组患者的hs-cTnT高于非AF组，且hs-cTnT升高是OPCAB后AF的独立危险因素，提示术前hs-cTnT水平与患者术后并发AF密切相关。心脏结构的改变是公认的AF危险因素，而心脏发生结构性改变之前就已经出现了病理性损伤，心肌受损后胞浆游离的cTn被释放入血，导致血中cTn水平上升［20］。Geçmen等［21］研究发现，cTn水平过高是OPCAB 后AF的独立危险因素。hs-cTnT是较cTn更为敏感的指标，其水平上升则反映患者心肌出现一定程度损伤，因此这类患者术后AF的风险较高。

本研究发现，NLR、hs-cTnT均对OPCAB术后AF的发生有一定的预测能力，且两指标在联合应用后预测价值可得到进一步提升，提示NLR、hscTnT是与OPCAB后AF密切相关的生物标志物，术前检查两者水平对筛查术后AF高危人群或有一定的辅助作用。