2.5 mg和5 mg地塞米松对罗哌卡因臂丛阻滞效果的影响

胡光俊，李莉，宋晓阳，黎笔熙，甘国胜

肱骨下段手术后会给患者带来严重的疼痛，常需要使用阿片类药物来抑制疼痛。然而，阿片类药物会产生恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡及皮肤瘙痒等许多不良反应。随着加速康复外科（ERAS）理念的提出，患者术后需要完善的镇痛，同时应避免过多的不良反应，由此阿片类药物用于术后镇痛必然受到限制。

外周神经阻滞对患者呼吸循环系统影响较小，同时没有阿片类药物的不良反应，但单次阻滞的作用时间有限，不能满足患者术后镇痛需求。研究表明，地塞米松可以延长局麻药神经阻滞镇痛时间［1-3］。但是对于地塞米松延长局麻药神经阻滞的剂量，临床研究结论并不一致，目前公认地塞米松5 mg是其延长局麻药阻滞效果的最高剂量［4-5］。然而在5 mg以下的剂量，阻滞效果是否随剂量的增加而增加，不同研究结论不一［4,6］。本研究通过比较罗哌卡因中添加2.5 mg或5 mg地塞米松对超声引导下锁骨上入路臂丛阻滞的临床效果，探讨不同剂量的地塞米松对神经阻滞效果的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年5月—2019年7月在中部战区总医院行肱骨下段手术治疗患者90例，使用SPSS 25.0生成随机数法分为D2.5组、D5组和C组，每组30例。纳入标准：（1）性别不限，年龄19～65岁，体质量46～92 kg。（2）诊断明确的肱骨下段骨折，具备肱骨手术指征。（3）美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅲ级。（4）心、肺、肝、肾功能正常。排除标准：（1）有神经及神经肌肉疾病、糖尿病。（2）凝血功能异常。（3）对罗哌卡因过敏。（4）注射部位感染。（5）镇痛性麻醉药物使用者。（6）不愿意参与本研究。本研究经中部战区总医院伦理委员会批准，批准号：［2017］013-1，所有患者签署知情同意书。3组患者各项基线资料比较差异无统计学意义，见表1。

Tab.1 Comparisonofbasicdatabetweenthethreegroups表1 3组患者的基线资料比较 （n=30）

1.2方法

1.2.1术前访视 术前1 d对手术患者进行常规术前访视，明确患者一般资料和手术类型，告知患者麻醉方式和可能存在的不良事件，签署知情同意书。向患者介绍疼痛数字评分（NRS）方法，并指导患者如何评估，嘱患者术前禁食8 h、禁饮4 h。

1.2.2麻醉方法 患者入室后监测心电图、脉搏血氧饱和度（SpO2）及无创血压。开放外周静脉通路输注乳酸林格液。由不参与数据采集和分析的麻醉医师根据入组情况配制局麻药，3组麻醉药物配方均为0.75%罗哌卡因（Naropin，AstraZeneca AB，瑞典）150 mg用生理盐水稀释至32 mL，稀释前D2.5、D5组分别加入地塞米松2.5 mg、5.0 mg，C组不添加地塞米松，稀释完毕后分别标记为配方①、②、③。主麻医师不清楚患者入组情况及所使用的局麻药配方。麻醉穿刺方法：患者取平卧位，患肢置于休息位，给予盐酸羟考酮0.1 mg/kg后，使用高频超声探头在锁骨上进行臂丛短轴扫描，当超声图像清楚显示锁骨下动脉、第一肋、胸膜及臂丛时，利用平面内技术，由外向中线用配制好的局麻药进行锁骨上入路臂丛多点阻滞［7］。D2.5组、D5组和C组分别给予标号①、②、③事先准备好的局麻药。

1.3观察指标 每隔3 min对患者的感觉和运动阻滞程度进行评估。通过针刺皮肤对患肢感觉阻滞进行等级评估：2分为正常感觉，无阻滞；1分为针刺感消失，痛觉消失；0分为触觉消失，完全阻滞。感觉阻滞起效时间为注药后至上肢感觉阻滞为0分的时间；感觉阻滞时间为注药后至术后第1次需要镇痛药物时间。通过拇外展（桡神经）、拇内收（尺神经）、拇对掌（正中神经）及肘屈（肌皮神经）的运动对运动阻滞进行等级评估：2分为正常运动，无阻滞；1分为肌力减弱，手指可动；0分为无运动，完全阻滞。运动阻滞起效时间为注药后至运动阻滞为0分的时间；运动阻滞时间为注药后至运动完全恢复的时间。如果30 min后感觉、运动阻滞未达到0分，记为阻滞不成功，改为全身麻醉，剔除后续研究。记录患者术后12、24、48 h内静止和活动下NRS及术前、术后手指血血糖值。当心率（HR）＜50次/min，静脉注射阿托品0.5 mg；平均动脉压（MAP）低于基础20%时静脉注射麻黄素5 mg；SpO2低于0.90时患者进行面罩给氧。患者术后NRS＞3分时，静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，给药后15 min后NRS仍然＞3分，再静脉注射盐酸羟考酮5 mg。记录患者术后48 h内使用帕瑞昔布钠和盐酸羟考酮的剂量。

1.4统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料使用±s表示，采用单因素方差分析进行比较，组间多重比较用LSD-t法。计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。非正态分布的计量资料采用M（P25，P75）的形式描述，采用Kruskal-WallisH检验进行比较，组间多重比较时调整检验水准α=0.016 7。配对资料使用配对t检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者感觉、运动阻滞起效时间，术后第1次需要镇痛药物和运动阻滞时间的比较 3组患者感觉、运动阻滞起效时间差异无统计学意义；D2.5、D5组患者第1次需要镇痛药物时间和运动阻滞时间显著长于C组（均P＜0.01），见表2。

2.2 3组患者术后48 h内帕瑞昔布钠和羟考酮用量比较 D2.5组患者术后帕瑞昔布钠用量低于C组（P＜0.05）；D5组患者术后羟考酮用量低于C组（P＜0.05），见表3。

Tab.2 Comparison of the onset time of sensory and motor block,the time of the first analgesic administration after surgery and the duration of motor block between the three groups表2 3组患者感觉、运动起效时间，术后第1次需要镇痛药物及运动阻滞时间的比较 （n=30，min）

Tab.3 Comparison of dosages of parecoxib sodium and oxycodone hydrochloride 48 hours after surgery between the three groups表3 3组患者术后48 h内帕瑞昔布钠和羟考酮用量比较（n=30，mg）

2.3 3组患者术后不同时间点静止和活动下NRS比较 术后12 h，D2.5、D5组患者静止和活动下NRS显著低于C组（均P＜0.01）；术后24 h，3组患者静止下NRS差异无统计学意义，活动下NRS差异有统计学意义（P＜0.05），但组间两两比较差异均无统计学意义；术后48 h，3组患者静止和活动下NRS差异无统计学意义，见表4。

Tab.4 Comparison of NRS at different time points after surgery between the three groups表4 3组患者术后不同时间点静止和活动下NRS比较（n=30，分）

2.4 3组患者术前和术后血糖比较 3组患者术前血糖值差异无统计学意义；D2.5、D5组患者术后血糖值高于C组（均P＜0.01）；D2.5、D5组患者术后血糖值高于术前（均P＜0.01），见表5。

Tab.5 Comparison of preoperative and postoperative blood glucose levels between the three groups表5 3组患者术前和术后血糖值的比较（n=30，mmol/L）

2.5 3组间患者的不良反应比较 D2.5、D5及C组患者中分别有2例、2例和1例患者出现心动过缓（HR＜50次/min），经静脉注射阿托品0.5 mg后好转。3组患者中未出现恶心、呕吐、低血压、低血氧等不良反应。

3 讨论

随着ERAS理念的提出，术后完善镇痛对患者恢复至关重要。长效局麻药罗哌卡因的作用时间在8～14 h，对于白天实施手术的患者，夜间需要给予镇痛药物［8］，或实施连续神经阻滞进行术后镇痛，这样会增加技术难度和护理要求［9］。延长单次臂丛神经阻滞下行肱骨下段手术的患者术后第1次需要镇痛药物的时间很有必要。本研究结果显示D2.5和D5组患者术后第1次需要镇痛药物的中位数时间分别为945 min和970 min，显著优于C组675 min，说明地塞米松可以延长神经阻滞时间，和其他研究［1-3］结果一致。

Woo等［4］比较了2.5、5及7.5 mg地塞米松对罗哌卡因神经阻滞时间的影响。结果显示，随着地塞米松剂量增大，罗哌卡因的神经阻滞时间延长，但地塞米松5 mg是延长罗哌卡因神经阻滞效果的最高剂量。Albrecht等［6］比较了1、2、3及4 mg地塞米松对罗哌卡因神经阻滞的影响，结果显示，不同剂量的地塞米松对罗哌卡因神经阻滞的影响没有差异，从而认为地塞米松对罗哌卡因神经阻滞的影响不随剂量变化而变化。以上2个临床研究均是在全身麻醉复合臂丛下实施手术，可能会受到全身麻醉对臂丛阻滞的影响，从而干扰结果。本研究患者均在单一臂丛阻滞下实施肱骨下段手术，结果显示罗哌卡因添加2.5 mg或5 mg地塞米松延长其臂丛阻滞的效果上没有差异。

有研究表明，地塞米松能缩短罗哌卡因神经阻滞时感觉和运动阻滞起效时间［10］；也有研究表明，地塞米松不会缩短罗哌卡因神经阻滞时感觉和运动起效时间［11-13］。本研究结果显示，罗哌卡因添加2.5 mg或5 mg地塞米松均未缩短其臂丛神经感觉和运动阻滞起效时间。

使用糖皮质激素会导致患者血糖增高。本研究结果显示，地塞米松组患者术后血糖值高于术前。同时地塞米松组术后患者血糖值高于对照组，两者术后血糖值差异为1.0 mmol/L左右，略高于其他研究的0.6 mmol/L［6］，可能是因为本研究患者均在单一臂丛阻滞下完成手术，而其他研究是在全麻复合臂丛阻滞下完成手术，故后者术中应激程度更低，术后血糖变化更小。

地塞米松用于神经阻滞属于超范围用药，所以在神经阻滞时使用地塞米松最重要的是安全问题。Williams等［14］研究显示兔神经细胞暴露于地塞米松24 h不增加神经细胞的凋亡，罗哌卡因复合低剂量地塞米松也不增加神经细胞凋亡。Ma等［15］研究认为，地塞米松可以减少布比卡因神经毒性作用。虽然目前尚未见有关外周神经阻滞使用地塞米松安全性的临床试验，但局麻药中添加地塞米松用于腕管综合征治疗已经实施很多年，临床证实这种方式安全有效。即便如此，如果低剂量地塞米松和高剂量地塞米松具有相似临床效果，临床使用时优先选择低剂量地塞米松。本研究结果显示，2.5 mg和5 mg地塞米松具有相同的临床效果，故笔者认为锁骨上入路臂丛阻滞时，罗哌卡因复合2.5 mg地塞米松更加安全合理。