预见性护理在颅内动脉瘤介入术后脑血管痉挛防治的应用

叶淑莹 叶雅顺

（福建中医药大学附属厦门第三医院，福建 厦门361000）

脑血管痉挛，权威神经外科专著又将其定义为“颅内动脉的持续性收缩状态”，主要根据病人的症状表现、体征及影像学等对其诊断，若在血管造影时，病人血管处于痉挛装置，但是并未表现神经功能缺损等症状表现，则将其称之为无症状性脑血管痉挛；若在血管造影时病人出现神经症状，则将其称之为症状性血管痉挛，临床也称为迟发性缺血性神经功能障碍（DIND）[1]。脑血管痉挛危害性大，如果未能得到及时诊断和治疗，轻者致残，重则死亡，因此，积极治疗期间，加强病人早期预见性护理，可以提高临床疗效，促进病人病情的好转[2]。选取我院2017年6月至2019年6月收治的80例颅内动脉瘤介入术后病人，对其进行分组，并开展不同的干预方法，对早期预见性护理干预的应用价值进行分析，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取某三级乙等医院80例颅内动脉瘤介入栓塞术后病人，起止时间为：2017年6月至2019年6月，男、女病人例数分别为49例、31例，年龄19-75岁，平均（60.23±2.16）岁，所有病人入院后，均对其开展影像学检查，包括头颅CT、DSA（脑血管造影）等，确诊为颅内动脉瘤，确诊后与病人家属沟通，在其签署手术知情同意书后，行术前准备后进复合手术室进行颅内动脉瘤介入栓塞术，介入栓塞治疗因其安全、微创、简便、恢复快、痛苦小等特点已成为颅内动脉瘤首选的治疗方法，是在气管插管全麻下，将微导管超选择插入靶灶内，放置相应的栓塞材料，将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的一种治疗方法。电脑流水号对其分组，对照组、观察组，每组病人各40例，对两组病人基本资料（性别、年龄、手术时间）等资料分析，无差异性（P＞0.05）。

纳入标准：符合颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊断标准；均接受脑血管造影或CTA检查，确诊为颅内动脉瘤患者；明确蛛网膜下腔出血诊断；接受介入栓塞术，且证实栓塞成功者。

排除标准：颅内动脉瘤夹闭术；非动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者；患心肝肾等重要器官严重疾病；Hunt-Hess分级达五级者。

1.2 方法

1.2.1 对照组给予常规护理：严密观察病情变化，注意患者神志、瞳孔、生命体征的变化，做好患者的跌倒、坠床、压疮等的安全评估和护理，及时巡视，绝对卧床休息，生命征平稳的情况下给与低坡卧位，利于颅内静脉回流。加强基础护理，保持呼吸道通畅，经常翻身拍背，预防肺部感染，注意保暖，预防感冒，避免用力咳嗽、打喷嚏和精神紧张，注意观察有无颅内压增高症状，指导患者多饮水，以促进造影剂更快的排出，定期开窗通风，保持室内温湿度适宜。

1.2.2 观察组在对照组护理基础上给予脑血管痉挛预见性护理干预措施。

（1）穿刺局部护理：绝对卧床休息，做好穿刺处的护理。严密观察穿刺部位有无渗血、淤血及血肿，每小时监测患肢皮肤颜色、温度、湿度和感觉，注意足背动脉搏动情况，发现异常及时报告医生处理；术后保留动脉鞘管者，应严密观察，避免鞘管脱出，穿刺侧肢体严格制动，做好患者及家属的宣教；术后8h拔除鞘管，拔管后穿刺处局部按压30min，沙袋压迫6h，穿刺侧肢体保持伸直位并制动12h，平卧24h，24h后可进行床上活动，术后48h可适当下床活动，改变体位时动作应缓慢，避免突然用力；局部血肿多发生在术后6h内，发生率为4%，术后一周内避免重体力劳动。指导患者早期进行肢体功能锻炼，促进功能的恢复，预防下肢深静脉血栓等并发症的发生。

（2）心理护理：有学者研究指出，手术后精神紧张会造成交感神经兴奋，释放大量神经递质造成血管痉挛，诱发颅内动脉瘤再次破裂出血。做好心理护理，多与患者及家属进行有效沟通，讲解颅内动脉瘤的相关知识及术后注意事项、多宣教和指导，让家属多与患者交流，关心爱护患者。对于焦虑、紧张等情绪严重的患者，护士要鼓励其表达内心感受，让不良情绪得到宣泄，树立战胜疾病的信心，正确对待疾病，保持情绪稳定，避免激动。

（3）环境舒适：创造安静舒适的休养环境，保持病房安静，限制探视时间。避免强光、噪声等刺激，病室宜采用较为柔和的壁灯或地灯，以保证患者充足睡眠；护理操作熟练、动作轻柔，尽量减少不必要的、重复的护理操作，夜间尽量减少护理活动。

（4）用药护理：病人术前即开始给予静脉推注泵持续泵入尼莫地平注射液，其作用机制主要是通过阻断钙离子通道而扩张血管，从而发挥抗痉挛作用，在静脉使用尼莫地平注射液时，应逐渐增量并监测血压，以尽量减少血压明显下降的不良反应，术后1周必要时同时静脉输注法舒地尔抗痉挛。脑血管痉挛的发生具有一定的时程性，一般情况下，在蛛网膜下腔出现发生后3-5d作用，可以发现迟发性脑血管痉挛，高峰时间为：7-10d，症状开始改善时间：2-3周后。因此尼莫地平防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的疗程为21d，先静脉滴注14d，后改为片剂口服，以序贯治疗。给药期间注意输注尼莫地平时要使用聚乙烯（PE）输液管，避光使用，严禁与其他药物混合。开始使用时，应逐观察病人神志、瞳孔、生命体征和肢体活动的情况，特别是血压情况，注意腹部是否存在腹痛、肠蠕动缓慢等，定期检查血常规和肝肾功能，动物实验提示具有致畸性，孕妇、哺乳期妇女不宜应用。

（5）做好腰大池引流管护理：腰穿后去枕平卧6h，防止低颅压综合症，妥善固定引流管，保持引流通畅，防止引流管扭曲、脱落、受压和折叠，严密观察引流液的颜色、性状和量，做好记录，定时更换敷料，和引流瓶，严格无菌操作，预防颅内感染的发生。

（7）头痛护理：蛛网膜下腔出血症状中，头痛是其最明显的表现，一旦出现脑血管痉挛，病人会出现剧烈头痛，此时，应动态观察病人头痛的强度、持续时间及伴随症状，及时报告医生，遵医嘱给与镇静和止痛等对症处理，同时给予头痛的护理干预。

（8）预防便秘：手术后病人因卧床容易诱发便秘，因此，应做好饮食指导，嘱病人进食清淡易消化饮食，忌食生冷辛辣刺激性食物，多吃富含膳食纤维的新鲜蔬菜和水果，多饮水，保持大便通畅，预防便秘，必要时给予开塞露应用，不可高压灌肠，嘱病人勿用力排便。

（9）病情观察：脑血管痉挛早期无特异性，有文献指出脑血管痉挛的前驱症状主要表现为一过性神经功能障碍，如瞳孔对光反射迟钝、意识模糊、偏身感觉障碍、失语、剧烈头痛、肌力下降或瘫痪等，此外，部分病人还会出现精神症状、肢体麻木、失语症等[3]，护士应严密观察病情变化，严密监测呼吸循环系统，监测高级神经功能，注意病人的神志、瞳孔、生命体征的变化及肢体活动情况，监测中心静脉压，重视病人主诉，如果出现头痛、肢体活动及意识障碍或者出现精神症状，则可用其对术后脑血管痉挛的发生予以判断，除此之外，还有些病人脑血管痉挛时首发症状是头痛加剧，一侧肢体肌力突然下降等；特征性症状容易被观察到，但有一些非特异性动作常常被忽视，如打哈欠、兴奋、乏力、躁动不安等，而这些表现很可能是发生脑血管痉挛的先兆，也要引起重视，护士应善于观察，并立即报告医生，给医生诊断、治疗脑血管痉挛争取最佳时间。

1.3 观察指标

脑血管痉挛发生标准：病人临床症状出现肌力下降、突然出现意识障碍等，经过影像学诊断，大脑中动脉平均血流速度＞120cm/s。监测病人平均血流速度，统计两组脑血管痉挛发生情况，并记录脑血管痉挛持续时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组40例动脉瘤介入栓塞术后发生脑血管痉挛5例，痉挛发生的持续时间平均为（3.8±1.4）d，对照组40例动脉瘤介入栓塞术后发生脑血管痉挛13例，痉挛发生的持续时间平均为（8.7±1.9）d，预见性护理能够有效降低脑血管痉挛的发生率及脑血管痉挛的持续时间。详见表1，表2。

表1 两组病人脑血管痉挛发生率比较[n(%)]

表2 两组病人发生脑血管痉挛持续时间比较（±s）

表2 两组病人发生脑血管痉挛持续时间比较（±s）

组别对照组观察组t值P值例数（n）40 40痉挛持续时间（d）8.7±1.9 3.8±1.4 5.63＜0.05

3 讨论

动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛发生率差异很大，介于20%-80%之间，其中症状性脑血管痉挛的发生率大约是10%-50%[4-5]，一旦发生，预后很差，是导致病人死亡和致残的主要原因，严重影响患者的病情恢复和生活质量。症状性脑血管痉挛发生在蛛网膜下腔出血后3d内为急性期，随后进入慢性痉挛期。急性发病期患者死亡率高于慢性痉挛期，表现为脑血流量降低、颅内压增高及脑灌注压下降等，这时患者的微循环已经受到严重影响，而慢性期患者神经功能已经损害，药物治疗效果较差，患者死亡率高，因此对颅内动脉瘤介入栓塞术后脑血管痉挛的预见性护理有着显著的临床应用价值[6]。

脑血管痉挛的发病机制，十分复杂。针对脑血管痉挛的发生、发展机制，临床制定的治疗方案也不同。目前，脑血管痉挛常用的治疗方法包括Ca2+通道阻滞剂治疗、3H疗法（升高血压、扩血容量和血液稀释）等，上述治疗方法经过临床实践均取得一定的成效[7]。通过增加循环血容量，提高平均动脉压（MAP）夹闭后的病人，收缩压维持在140-165mmHg，甚至有报道可达到200mmHg。中心静脉压维持在8-12cm H2O；降低红细胞压积至30%-35%，使血粘度降低，红细胞及血小板聚集力降低，侧枝微循环改善，提高脑灌注达到最优化；但是，在神经外科学界，对于脑血管痉挛的治疗方面认为，现阶段的治疗方法仍很难改善该疾病病人的致残率、死亡率等问题，且应用3H疗法、Ca2+通道阻滞剂的整体效果并非特别理想，术后并发症多，影响病人恢复。例如，在应用3H疗法治疗期间，需要加强病人动脉压、血常规、心电等基本指标的检查，以预防心力衰竭、肺水肿等并发症的发生。在对脑血管痉挛病人积极防治过程中，开展早期预见性护理，可以降低术后并发症的发生，缩短痉挛持续时间[8]。本次研究中，通过借鉴国内外先进护理经验的同时，以我科室实际情况为基础，有针对性的对观察组病人脑血管痉挛的高危因素进行干预，有效降低了脑血管痉挛的发生率，说明预见性护理干预可有效预防脑血管痉挛的发生。早发现、早诊断、早治疗，可以减轻病情对病人的损伤，明显降低了病人术后伤残率、死亡率，可以最大程度改善神经功能，为病人生存质量的提升奠定了基础。

综上所述，动脉瘤介入栓塞术后并发脑血管痉挛的发生率非常高，在常规护理和治疗条件下，进一步实施预见性护理，可有效降低脑血管痉挛的发生，保障患者的手术效果和生命健康，该护理方式具有较高的临床推广价值。早期进行干预是预防和减轻脑缺血缺氧症状及神经功能障碍，促进患者神经功能恢复、改善预后、提高生存质量的关键，也是保证病人平稳度过脑血管痉挛期、提高疗效的关键环节之一。