大病保险运行绩效评估指标体系研究*

★ 吴海波 陈天玉 朱文芝（江西中医药大学经济与管理学院 南昌 330004）

城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）制度是近年来国家大力实施的一项重大民生工程。为解决城乡居民日益沉重的大病负担，2012 年8月24 日，国家发展和改革委员会等六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，这标志着我国医保体系建设从实现“病有所医”向解决“因病致贫、因病返贫”问题迈出了关键一步［1］。实践表明，大病保险制度不仅切实可行，而且成效显著，初步实现了“政府省成本、企业树形象、群众得实惠”的预期目标。但该制度在实施过程中也面临诸多亟待解决的问题。如筹资金额不高且资金来源单一、医疗控费艰难、经办机构管理水平待提升、承办机构服务能力和服务水平偏低、群众满意度有待改善、制度衔接有待加强，等等。诸如此类问题如果不能得到及时解决，制度实施必然深受影响。为了较好的促进该制度不断完善，为此，在总结过去实践经验的基础，制定相应的绩效评估指标体系，评估制度的实施效果、检测制度的运行效率，迫在眉睫。

1 开展绩效评估的必要性

2014 年，国务院下发的《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》指出：“各地要加强对大病保险工作的指导和督促检查，做好跟踪分析、监测评价等工作。”［2］以国家政策为指导，开展大病保险绩效评估可谓势在必行。

1.1 开展大病保险绩效评估意义重大 理论上，一方面，有利于作好对大病保险运行绩效及实施效果的跟踪分析，从而有效遏制政府决策的盲目性，保证政府决策与保险决策的有效衔接，有效提高制度的运行效率；另一方面，有利于评价大病保险实施效率、监测大病保险运行效果，从而为完善大病保险制度条款提供理论依据。实践上，既有助于探索社保与商保的有机结合，为科学、有效地配置医保资源提供可靠依据和合理化建议，也有助于建立健全大病保险的准入、运行和退出机制及其监控体系，提高大病保险的保障质量和水平，科学引导医疗消费和合规诊疗；同时，还能为大病保险绩效审计提供可靠依据。

1.2 开展大病保险绩效评估目的明确 大病保险作为一项具有准公共产品属性的创新性社会保障项目，由于制度实施时间较短，组织运作规范性较差，运营绩效地区差异较大，出现了诸如功能定位待明确、筹资模式待优化、承办效率待提高、医疗费用待控制、政保衔接待完善以及医保合作待加强等诸多问题。面对试点过程中暴露出来的种种问题，开展绩效评估可谓迫在眉睫。既是全面总结实践经验教训的需要，更是完善制度条款，增强制度参与主体（即政府部门、保险公司与医疗机构）责任意识和提高参保群众主观满意度的需要。

1.3 开展大病保险绩效评估现实需求迫切 大病保险关乎民生，其运营效果如何，关键要看三个指标：政府是否赢得了民心、保险与医疗机构是否得到了发展、参保群众是否得到了实惠。然而，迄今为止，由于缺乏相应的评估指标体系，上述三个指标是否达到了预期效果，缺乏评估依据。为弥补该缺陷，本研究提出相关部门有必要在深入分析大病保险发展现状与发展趋势的基础上，构建一套科学有效的，以保障水平、服务能力和参与主体满意度为核心的评估指标体系，以此作为测评该制度实施效果的重要依据。

2 确立评估指标体系的原则

对大病保险绩效实施评估，其结果是否准确和客观，是否与其实际情况相符，关键在于是否有合理的“评估内容”与“评估标准”。因此，应按照“分层分类、量化细化”的原则，制定一套科学、合理的评估指标体系［3］。具体而言，应遵循五个方面的原则：

2.1 全面系统原则 评估指标应力求覆盖多方利益诉求，无论是政府部门、保险公司，还是参保人员或定点医院，评估指标均能对其管理能力、保障水平、服务绩效、满意度等进行全面、合理的评价，不失偏颇，并在操作过程中，运用定性与定量指标相结合的方法，保证评估指标体系的相对公正性。

2.2 正确导向原则 绩效评估指标要充分体现大病保险的准公共产品属性，体现保险机构“保本微利”的经办承诺与大病保险制度的公益性，从而准确反映大病保险制度的基本功能定位和职责。

2.3 突出重点原则 从实用性、科学性、合理性、可行性出发，通过德尔斐法（Delphi）和关键绩效指标法，重点选择部分能直接反映大病保险运行效率、服务质量、社会效应以及充分体现其准公共产品属性和公益性的指标。

2.4 可操作性原则 评估指标、评估方法及指标体系都应力求做到简单、明确、实用且易于获取。

2.5 应变性原则 评估指标要能够根据地方实际情况及制度的变化及时作出反应，进行动态调整；与此同时，评估方法也同样能随着形势的变化而改进。

3 评估指标体系的构成

大病保险的实施，牵涉到经办机构（又称监管机构，过去主要指各级人社部门，2018 年机构改革后，主要指负责大病保险工作的各级医保局）、承办机构（保险公司）、服务机构（社保定点医院）和参保群众等四方主体利益。对大病保险的运行绩效进行评估，其评估内容也就必然围绕经办、承办、服务与满意度而展开。众所周知，评估内容是评估指标体系确立的基础与根本。因此，大病保险绩效评估指标体系的确立，在明确以规范性、科学性、有效性和反映客观事实为指导思想，根据用最少的指标控制最大绩效原则的基础上，可以考虑从经办绩效（又称监管绩效）、承办绩效、服务绩效和参保人员及监管部门满意度等四个维度来构建。然后运用德尔斐法（Delphi）和关键绩效指标法（KPI），通过3 轮专家咨询和反复讨论，每个维度下再筛选出2～4 个二级指标，合计12 个二级指标；每个二级指标下又筛选出3～5 个三级指标，合计42 个三级指标（详情见表1）

就指标性质而言，上述12 个二级指标既有定量指标，也包含定性指标。

定量指标，是指可以通过数学模型或数学公式计算的指标，它所反映的是考核结果的准确性［4］。主要包括：①经办绩效中的基金筹集指标。该指标主要考核城乡居民大病保险的具体筹资数额、资金来源、费用分担比例以及应该实行县级统筹、市级统筹还是省级统筹等。②承办绩效中的承办效率指标。该指标主要考核承办机构的理赔额、理赔时效、异地就医结算速度、投诉处理时效等；同时还考核承办机构的承办行为是否规范、大病保险基金管理是否科学、相关业务管理成本是否控制合理、承办机构给医疗机构的结算速度是否及时、承办机构的信息传递和数据共享是否高效等。③承办绩效中的保障水平指标。该指标主要考核城乡居民大病保险的覆盖率、保险公司的盈亏率、合规医疗费用报销率、合规医疗费用报销比例、合规医疗费用报销限额等。④承办绩效中的费用控制指标。该指标主要考核承办机构的控费措施和控费能力；具体考核依据为大病费用总额、大病患者门急诊次均费用情况、大病患者住院次均费用情况、大病患者人均医药费用情况以及大病患者自付费用占费用总额的比例等。⑤满意度中的群众获得感指标。该指标主要考核参保人的看病就医负担减轻程度、因病致贫返贫缓解率和家庭灾难性医疗支出比例等。

定性指标，是指无法量化，而只能通过文字进行定性描述的指标。它所反映的是考核结果的客观性。主要包括：①经办绩效中的制度建设指标。该指标主要考核招投标制度是否规范、投诉受理渠道是否畅通、信息是否公开透明、运行制度是否完善、监管制度是否健全等。②经办绩效中的基金监管指标。该指标主要考核利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支是否独立、会计核算是否科学合理、审计部门的审计是否严格规范等。③承办绩效中的承办机构指标。该指标主要考核承办机构是否具备承办资质、是否配备了专业的管理人员、是否配备了独立的设备设施、是否构建了完善的大病保险信息系统以及是承办机构否具备强大的风险管控能力。④服务绩效中的服务机构指标。该指标主要考核服务机构（即医疗机构）是否具备医保定点资格、是否配备了必要的医护人员和医疗设备、交通条件是否方便就医、医院信誉是否良好等。⑤服务绩效中的服务质量指标。该指标主要考核医疗机构的医疗行为是否规范、医疗水平是否高效、就医环境是否便利、护理人员的服务水平是否科学、服务态度是否诚恳等。⑥满意度中的政府满意度指标。该指标主要考核政府对制度的运行绩效、控费效果是否满意以及社会对制度的实施是否满意等。⑦满意度中的群众满意度指标。该指标主要考核群众的体验感和幸福感。具体考核依据包括医保部门的报销手续是否简便、经办机构的费用结算是否及时、政府制定的救助政策是否到位（即是否强化了大病保险与医疗救助、疾病应急救助及慈善救助等制度间的互补衔接）、城乡居民的医疗保障公平性是否提升、医保支付方式是否科学、大病费用控制是否合理等。

4 确立评估指标权重

在城乡居民大病保险绩效评估指标体系的构建中，权重是用来表示各项指标相对重要性的百分比。科学合理地确定每一项指标的权重，是保证该指标体系在实际评价工作中客观反映事实的关键［5］。本研究采用客观赋权法（集值法）和层次分析法（AHP）确立绩效评估指标权重。即首先利用专家咨询获取的相关指标，然后再通过筛选重要指标出现频率的方式构成集合，最终测评出权重值。其过程为：假设取定4 个评估指标，分别记为X1、X2，X3、X4，然后请8 位专家相互独立地从指标集中挑选出自认为重要的指标，构成4 个指标子集，依次记为：专家1{ X1，X2，X4}、专家2{ X1，X3，X4}、专家3{ X1，X2，X5}、专家4{ X1，X2，X4}，专家5{ X1，X2，X4}、专家6{ X1，X3，X4}、专家7{ X1，X2，X5}、专家8{ X1，X2，X4}。指标X1被选中的次数为：g1=l+1+l+l=4；指标X2被选中的次数为：g2=1+0+l+l=3；指标X3被选中的次数为：g3=0+1+0+0=1；指标X4被选中的次数为：g4=1+1+0+1=3；指标X5被选中的次数为：g5=0+0+1+0=1。并将g 归一化，即Wi=gi/∑gi，得到权重系数Wi={1/3，1/4，1/12，1/4，1/12}。由此测算出各指标权重见表1 所示：

（续表）

5 进一步完善绩效评估的若干对策建议

5.1 引入第三方机构参与评估并细化评估标准 为确保评估结果的客观公正，避免人为因素对评估结果的影响，对大病保险运行绩效的评估应由经办方与承办方之外的第三方机构承担。此第三方机构可由从事大病保险及其相关研究的高校或科研院所的专家学者组成，也可是独立的第三方评估机构。同时，根据需要还可进一步细化评估标准。各类指标均可按需要继续分解成四级甚至五级指标并细化评分规则。细化后的评估指标要基本涵盖经办、承办、服务与满意度的各个方面，防止因评估指标过于简单而出现评估结果可比性差、说服力不够等问题。

5.2 将公益性和社会效益作为筛选评估指标的主要依据 对大病保险绩效进行评估，其主要目的并不在于测评保险公司或是医疗机构的经济效益，而是要通过评估重点测评该制度的实施所带来的社会效益。即通过评估，测评大病保险为完善我国医疗保障制度所作的贡献；同时，通过评估指标引导承办机构、服务机构多做公益事业。以此为目的，因此，评估指标的筛选应该以体现大病保险制度的公益性和社会效益为依据。

5.3 各地可按地方实际情况调整部分评估指标 为增强绩效评估指标对不同地区的适用性，本评估指标体系的推广运用并不要求全国一盘棋。各地相关职能部门可根据所在地社保发展现状、经济发展水平、基金筹集状况、群众保障需求等实际情况，对某些指标进行适当的调整；在确定各级指标权重及综合指数参考值时，也可根据地方实际作必要的调整。

5.4 应高度重视制定科学公正的评估指标体系 评估指标体系要立足于系统性、层次性、规范性、操作性，要根据监管机构、保险机构、医疗机构职责的变化，随时完善评估指标体系，进一步细化量化评估标准，提升绩效评估系统的信息技术含量，以线条清晰、操作便捷、功能齐全的管理模块实现城乡居民大病保险实施效果管理的科学化、制度化、规范化。

总之，在大病保险实施多年后的今天，构建其运行绩效评估指标体系已是当务之急。其目的就是要利用评估指标体系加强对大病保险的督促检查与监测评估，以此进一步提升大病保险的运行效率和承办、经办以及服务机构的管理水平和服务能力，从而有效提高政府及参保人员对大病保险制度的满意度。