《中医儿科学》临床带教方法改革的实践与研究*

★ 刘英 何美香 喻闽凤 占科 朱卫娜 刘英连（.江西中医药大学附属医院儿科 南昌 0006；.江西中医药大学07 级硕士研究生 南昌 0006；.深圳市中医院儿科 广东 深圳 58000）

在国务院办公厅关于推进医学教育改革［1］及教育部关于培养医学人才工作［2］的相关文件中指出，要加快培养实用型人才和儿科等紧缺型人才，强化医学生临床技能的培养，要求培养掌握坚实的医学基础理论及具备较强临床实践技能的高素质临床医学人才［3］。实践教学对医学素质教育的提高及医学高等教育的创新具有重要意义，实践教学的改革与研究关乎着医学教育的质量。作为教学医院，我科承担着指导儿科医学生从专业课程学习阶段走向临床实践阶段的重要任务，提高临床带教质量对儿科医学生以及整个医学教学体系有着重要意义，因此，我们在积极不断地探求适用于自身的可行教改举措。

儿科在目前社会环境中具有特殊性，不仅仅因为儿童是一个特殊且重要的群体，也与儿科学涉及面较广和整体性较强有关［4］。在涉及儿科临床带教时仍然表现出许多不能忽视的弊病，如儿童自身疾病谱的变化、患儿家属紧张迫切的心情等，故而相较于其他临床学科，儿科临床实践教学示教工作难尤其突出。

1 儿科临床带教中的问题

1.1 临床带教方法模式陈旧 从本质上来讲，临床实践教学最根本的宗旨在于提升人才的临床素质，进而为当前的临床实践供应优质的实践型医学人才［5］。然而，高等医学院校办学规模的不断扩大，传统的临床见习与实习的带教方法让儿科医学生有机会在现今的临床中进行实践中操作的难度增加，使得基础理论与临床实践脱节，毕业后的儿科医学生临床动手能力和分析问题的能力均不能适应临床工作的需要，成为典型理论能力强实践能力低的人。

1.2 医疗环境有所限制 由于医疗体制的改革、患者维权意识的不断高涨以及各项医疗法规尚未达到最优化，在医患双方缺乏信任的大背景下，医学生在涉及到日常性的临床操作时会因为惧怕不良的临床效果而不敢轻易去尝试临床实践。

1.3 患儿依从性较差 在儿科见习与实习临床带教中，患儿由于年龄原因，容易产生情绪不安，易哭闹等诸多不可控的情况，大多不能够准确表述病情，对临床实践的配合性较差，这就要求临床儿科医生具有扎实的基本功和敏锐的洞察力；加之如今大多数患儿为独生子女，自我意识较强，其家长对患儿的保护意识不断增强，不愿让学生轻易触碰，也使得临床儿科学生在与患儿及其家长建立良好的医患关系时感到茫然，使得儿科医学生在学习和掌握临床技能的机会大大减少，有些学生甚至到临床实习结束都没有动手的机会。

1.4 儿科疾病的流行性 儿科疾病大都具有明显的季节性、流行性，在短期的临床实习和见习中不易全面的见识及了解，也加大了提高儿科医学生临床临床实践技能的难度。

由于上述各种原因的制约，儿科临床教学质量受到了影响，学生临床动手能力及操作技能不断弱化。高等医学教育要求在培养高素质医学人才的过程中，不仅要注重培养他们全面掌握基础的医学知识，更要注重培养他们的临床综合能力和创新思维，使其紧密结合，这不仅直接制约着医学实践教学的水平，也直接影响着高质量高素质医学人才的培。同时，国家“二孩”政策的全面开放，儿科医生却由于工作强度大、待遇差等原因在不断流失，也给儿科工作带来了更大的难度［4］。因此，为了适应现阶段的医学教育模式，提高儿科医学生的临床实践水平，拉近儿科理论及实践教学的距离，培养高素质的儿科临床医生，儿科临床带教改革迫在眉睫。

2 儿科临床带教改革实践

2.1 儿科临床带教改革实践的目的 临床实践阶段是培养医学人才岗位胜任力的关键时期，科学有效的教学方法是确保医学人才质量的主要手段［6］。临床带教是引导医学生由理论走向实践，从课堂走向病房的一个重要阶段，医学人才的培养质量与临床带教的质量息息相关，故而建立一套高效的临床带教模式对于提高教学质量意义重大。

我院是集教学、临床、科研为一体的教学医院，我科历来承担了全部本科《中医儿科学》的理论教学及见习、部分实习的临床带教工作，在新的社会环境下，为使儿科医学生能尽可能的在临床实践中更快的成长，更大程度的提高临床水平，临床带教改革任重道远。

2.2 儿科临床带教改革实践的方法 临床技能是实习医生需要掌握的最基本、最核心的技能［7］。为了克服我校儿科医学生在临床见习和实习中遇到的种种困难，在学生进行临床操作时我们采用了医学模拟教学的模式，对制定的实验项目先模拟操作培训，后临床实践操作，以期提高儿科医学生的临床技能，从而有效缓解临床教学与患儿及其家属之间的矛盾，提高临床带教的整体效果。医学模拟教学的应用因其更符合人文关怀而越来越受到临床医学教育的青睐，成为临床实践教学的主导模式［8］，这种方式不仅是培养学生主观能动性的重要手段，也能够与临床实际操作互相补充、互相促进。

2.2.1 受试对象 受试对象为2016 年1 月—2018年12 月轮转到儿科见习及实习的学生，共102 人。

2.2.2 试验方法 根据教学大纲及临床实际需要，我科设定了具体的试验项目，包括小儿体格检查、敷贴疗法、小儿捏脊疗法、儿童气管插管、小儿心肺复苏五个项目。学生入科后予以编号并进行随机分组，对照组学生50 名，采用传统临床带教模式，分为三步：第一步：入科后，带教老师首先采用多媒体教学方式向学生讲解以上五个技能操作项目，重点讲解操作手法、功能主治及禁忌症，讲解过程重点演示，并嘱学生课后自主练习，为期一周；第二步：跟随带教老师门诊及住院查房，全程由带教老师指导完成患儿查体、病史采集、病历书写、诊疗方案的制定以及临床技能操作，尽可能地为学生寻找临床操作的机会，为期二周；第三步：分项目考核，为期一周。试验组学生52 名，针对上述项目的临床带教，我们将其分为四个步骤。第一步，夯实理论，为期一周。带教老师采用边讲解边操作的方式耐心仔细的为学生讲解以上设定项目，帮助学生有技巧的学会并掌握相关内容，例如通过有效转移患儿注意力的方法（儿童玩具等）来完成小儿体格检查，熟悉并掌握敷贴疗法及小儿捏脊的作用机理，并着重讲解操作要点、难点，同时告知注意事项。讲解结束后，学生可根据讲解内容进行提问，带教老师一一进行解答。在这一周的时间内，要求学生基本掌握上述临床技能的理论知识，为下一步的实践夯实基础。第二步，模拟操作，为期两周。为了确保每位医学生得到有效培训，保障临床教学的质量和水平，我们建立了临床医学院儿科模拟实验室，在实验室里开展所有试验项目的模拟操作培训，4人为一小组。操作时快速回顾既往知识，在模拟人上进行儿童气管插管、心肺复苏、体格检查、敷贴疗法四个项目的训练，两两之间进行小儿捏脊操作手法的训练。模拟培训成功的最主要的因素是反馈环节，反馈的质量直接决定了模拟的成败［9］，学生在进行分组训练时，带教老师对其进行指导，规范动作，做到“放手不放眼”，通过巡查的方式得到有效反馈，可以指出学生的典型错误，加强记忆，避免以后再犯，同时对学生表现优秀的方面也要不吝鼓励，有利于增强学生的积极性和自信心。由于小儿捏脊疗法对操作手法要求较高，学生可采取两两互练的模式，感受操作手法的力度及流畅度，在反复试练中提高操作技能。第三步，情景模拟。针对各个项目，各小组带教老师模拟情景，提供病例，在确保操作的同时注重学生审慎思考的能力，训练学生在面对儿童气管插管及心肺复苏等急救措施下迅速反应的能力，强调对敷贴疗法及小儿捏脊疗法辨证施治，同时注重加强学生与患儿及其家长的沟通技巧训练，以尽量避免在提供医疗服务过程中产生的纠纷。第四步，分项目考核，为期一周。

2.2.3 考核方式 针对以上模拟操作项目进行每月一期的考核，每期学生必须根据情景模拟分项考核，即是对自我能力的检测，也是对教学结果的反馈。采用百分制，临床操作技能占75%（以上五个项目各占15%），医患沟通占25%，各组二级导师交叉考核，以确保结果的客观性。考核成绩优秀的学生可予以表彰，成绩不合格者需再进行短期的强化训练后再次进行考核，合格后才可在带教导师的指导下进入临床实践。

2.2.4 考核结果

两组学生考核成绩

由上表可知，对照组学生考核平均成绩为72.36±1.01 分，试验组学生考核平均成绩为81.46±0.74 分，试验组考核分数明显高于对照组，且P<0.05，两组学生考核成绩差异显著，具有统计学意义。

3 讨论

《中医儿科学》是一门实践性较强的学科，为满足临床教学的需求，教学模式的改革已成必然［10］。本研究结果发现，通过在《中医儿科学》教学中开展先模拟操作培训后临床实践操作的训练方法不仅能进一步巩固学生医学基础知识和提高实践操作能力，而且有助于提高学生实际分析病例的能力以及临床沟通能力，从而保证儿科医学生的临床实践效果，以便适应医疗信息化和人性化这一大背景的转变。这种临床模拟教学模式使得学生在不断熟练技巧的同时也消除了紧张情绪和恐惧心理，同时激发和提高了学生对专业学习兴趣和主观能动性，体现以人为本、育人为上的医学理念，增强了医学生尊重、敬畏生命的意识，为今后儿科医学生在更为严格的医疗条件下生存和发展奠定了良好的基础。

本研究采用的临床模拟操作结合临床实际操作相结合的临床带教模式中模拟操作训练具有可重复性，学生可进行反复、多次的操作训练，要求达到了熟练掌握的程度之后再进入临床实践，让学生获得了更好的训练效果，且由于模型操作容错率高，学生可放心大胆的进行临床实践操作，不仅不会发生因失误对患儿造成伤害的状况，也能让学生从错误中吸取经验［11］，为学生提供了一个安全的教学环境，大大地弥补了儿科临床见习和实习临床操作难以执行的不足，减少了临床实践中医疗事故和纠纷的发生，缓解了临床教学与患儿及其家属之间的矛盾，从而大大提高了儿科临床实践带教的整体质量。该种教学模式的应用改变了传统的教学查房模式，不仅注重传统中医诊疗方法的训练，同时注重培养和提高学生现代医学的诊疗技术，实现了教学互动，使得学生在反复练习中熟练了操作技巧，提高了临床综合诊断思维能力，增强了医患沟通技巧，有利于培养学生良好的职业行为，使其更能适应现代社会的需求。

总之，本课题的研究的临床模拟教学模式能够在全面培养儿科医学生在掌握儿科医学基本知识的基础上，加强对儿科医学生创新思维和临床综合能力的培养，对培养新时代要求的高素质儿科医学人才具有重要意义。

然而，在临床教学的过程中，学生虽是主体，但教师才是主导，是临床实践教学的关键［12］。要积极发挥带教老师的引导性作用，在加强学生临床综合素质培养的同时也要注重带教老师素质的培养，提升儿科教学能力，这也是提高儿科临床教学的整体质量的重要因素［13］。现今医疗体制的不断改革，医院大都实行绩效制度，科室工作与经济效益挂钩，导致医生的工作重心有所偏移，逐渐淡化了临床教学工作，且在临床工作上儿科医生相较于其他科室医生付出更多精力，这样用在指导教学的时间也会减少［14］。这些都会影响到学生的学习成果，这样看来，中医儿科学临床带教改革任重而道远。