枳术汤和其变方治疗优势病种及病证规律研究

★ 安明伟 王艳茹 汤卢伟 付文强 易思彬 蒋玲芳*（.江西中医药大学附属医院 南昌 330006；.江西中医药大学 南昌 330004）

枳术汤是《金匮要略》名方，其临床应用广泛，临床上有许多行之有效的原方和变方应用，但目前无系统、严谨的科学评价。本研究中，我们检索了相关文献，客观评价枳术汤及其变方治疗的优势病种和病证，探讨纳入文献的用药规律，评估文献质量，为枳术汤及其变方的应用提供科学依据和推荐。

1 研究方法

1.1 数据来源及检索方法 文献数据库来源于中国知网、万方数据、维普、中国生物医学文献服务系统，以枳术汤、枳术丸方名为检索词精确查找，同时兼顾其它不同剂型，如无法获取全文则手工检索。

1.2 文献收集与管理

1.2.1 纳入标准 以枳术汤、枳术丸或其变方为治疗手段的医学文献；剂型不限。

1.2.2 排除标准 重复发表文献；理论研究、综述类等文献；仅有摘要的文献。

1.3 病证规范和分析 按照《疾病和有关健康问题的国际统计分类标准（ICD-10）》规范检索纳入文献中的西医病名，根据《中医病证分类与代码》规范中医病名及病证。

1.4 优势病证推荐等级的评价 见表1。

表1 文献证据分级与推荐强度［1］

2 枳术汤及其变方治疗优势病种和中医病症研究

检索数据库后检索得到文献397 篇，阅读摘要或全文，排除170 篇非相关文献，227 篇文献纳入研究。涉及的优势病种和中医病证包括以下几个方面。

2.1 枳术汤及其变方治疗功能性便秘 通过对收集到的枳术汤及其加减方治疗功能性便秘的文献共65 篇，其中系统评价及meta 文章1 篇，随机对照10 篇，队列研究32 篇，病例观察和个案报道15篇，基础研究7 篇，涉及的病种包括老年习惯性便秘、便秘型肠易激综合征、阿片类药物相关性便秘、卒中后便秘、化疗后便秘等。涉及的中医证型包括脾虚、阴虚血虚、脾虚津亏、气虚、太阴阴结等，变方包括枳术增液汤、归芪枳术三仁汤、枳术菝葜饮、丹参枳术饮、枳术黄芪汤、枳术芍甘汤、麻仁枳术汤、枳术地黄汤、理中枳术汤等［2-7］。文献中枳术汤治疗功能性便秘常用陈皮、茯苓、半夏、生地、沙参、玄参、麦冬、砂仁、厚朴、木香等配伍，也有文献报道枳术汤联用益生菌、穴位埋线等治疗功能性便秘。基础研究证实结论丹参枳术饮可以增加慢传输型大鼠模型肠道肌间神经丛血管神经肽、P 物质含量［8］。枳术汤及变方治疗功能性便秘的文献中，一篇随机对照试验的系统评价同质性高，其结果为：试验组枳术汤加味治疗功能性便秘的总有效率高（OR=5.64，95 %CI:4.39～7.24，P<0.01）、治愈率高（OR=5.02，95 %CI:4.20～6.00，P<001）［9］，综合以上文献研究，故认为枳术汤及其变方治疗功能性便秘属Ⅰ级推荐。

2.2 枳术汤及其变方治疗功能性消化不良 所收集的枳术汤及其变方的文献中，关于治疗功能性消化良的文献共有85 篇，其中随机对照23 篇，队列研究36 篇，病例观察及个案报道19 篇，基础研究7 篇，涉及的病种除功能性消化不良外，还包括功能性消化不良合并抑郁或焦虑、餐后不适综合征型功能性消化不良、运动障碍型消化不良、功能性消化不良及上腹痛综合征等，所涉及的中医证型包括脾虚气滞、脾胃虚弱等。变方包含枳术二陈汤、香砂枳术汤、逍遥枳术散等［10-12］，部分文献中，枳术汤治疗功能性消化不良多联用陈皮、乌药、槟榔、半夏、白术、党参、茯苓、木香、砂仁、甘草等，另外也有文献显示枳术汤联用莫沙必利、阿嗪米特、奥美拉唑、多潘立酮、米安色林等优于单用西药的疗效。部分基础研究证明枳术汤能够降低功能性消化不良大鼠血浆及十二指肠组织VIP 水平，抑制功能性消化不良大鼠十二指肠VIPR-1mRNA 的表达［13］。本研究无相关的系统评价或meta 分析、虽然文献有多项随机对照，但试验设计科学性、严谨性差，而队列研究较多，故枳术汤及其变方治疗功能性消化不良属Ⅱ级推荐。

2.3 枳术汤及其变方治疗胃食管反流病 枳术汤治疗胃食管反流病的文献共34 篇，其中随机对照的临床观察共13 篇，队列研究共12 篇，病例观察和个案报道6 篇，动物试验3 篇，治疗的病种除胃食管反流病的病名外，还包括胆汁反流性胃炎、胆汁反流性残胃炎、胃远端切除术后胆汁反流性胃炎、老年胃食管反流病等，涉及的中医证型为脾虚气滞［14］，变方包括枳术吴茱萸汤［15］、枳术柴夏汤［16］，中成药枳术宽中汤治疗胃食管反流病的文献较多（共18篇），其药物组成除枳实和白术外另有柴胡、山楂等，具健脾补气，疏肝理气之功。根据文献检索枳术汤治疗胃食管反流病多联用半夏、姜黄、木香、砂仁、大腹皮、黄连等。另外也有枳术汤联用四逆散、旋覆代赭汤、乌贝散等。联用的西药有奥美拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、铝碳酸镁、莫沙必利、氟哌噻吨美利曲辛等。本研究文献相对较少，无同质性随机对照试验的系统评价，随机对照试验方法描述不清，多数研究为队列研究，故属Ⅱ级推荐。

2.4 枳术汤及其变方治疗肠易激综合征 枳术汤及其变方治疗肠易激综合征的文献共14 篇。随机对照6篇，队列研究3篇，病例观察与个案报道4篇，基础研究1 篇。治疗的病种包括便秘型和腹泻型肠易激综合征，中医证型则有肝脾不和、太阴阴结、肝郁脾虚等。变方有理中枳术汤、枳术连桂红花散、枳术芍甘汤、柴枳术芍汤、枳术菝葜饮［17-20］。另外也有报道用枳术汤联合理中汤、枳实宽中汤治疗便秘型肠易激综合征联合穴位埋线、氟哌噻吨美利曲辛、益生菌等。研究表明理中枳术汤可通过对丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的影响发挥治疗作用［17］。本研究文献较少，无系统评价及可信区间小的随机对照，只有单个队列研究、结局性研究等，属Ⅱ级推荐。

2.5 枳术汤及其变方的其他疾病 12 篇文献报道枳术汤及其变方（茴香枳术汤）治疗不全肠梗阻、粘连性肠梗阻。基础研究表明茴香枳术汤可升高大鼠粘连性肠梗阻组织超氧化物歧化酶、降低丙二醛［21］，降低血浆D-乳酸水平，恢复肠屏障功能［21］。其中1 篇文献用茴香枳术汤直肠滴入治疗外科手术后胃肠运动功能紊乱。9 篇文献论述了枳术汤及其变方（金芪枳术汤、枳术宽中胶囊）等治疗糖尿病胃轻瘫和临床疗效，5 篇文献报道了自拟枳术汤、香砂枳术煎、曲麦枳术汤治疗癌性厌食和小儿厌食［22-24］。另有多篇文献研究涉及枳术汤及其变方治疗慢性肝炎、脂肪肝、肝纤维化等［25-27］。多篇文献属专家意见、个案报道、基础研究的证据，故属Ⅴ级推荐。

3 讨论

枳术汤出自《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”该方药物组成和用法如下：枳实七枚，白术二两，以水五升，煮取三升，分温三服。其功能行气散结，健脾化饮。主治脾虚气滞，脾运失司，水湿痞结于心下。证见脘腹胀滞或疼痛，大便不调，难下或溏泄等。本方枳实破气消积，化痰散痞；白术甘温补虚，苦温燥湿，补气健脾，燥湿利水，两药合用补脾气而不壅，逐水饮而不伤正气。后世李东垣《内外伤辨惑论》改枳术汤为丸剂而成枳术丸：白术二两，枳术一两，同为极细末，荷叶裹烧饭为丸，每服五十丸，白汤下，奏“治痞，消食，强胃”之功。

枳术汤是临床常用的仲景经方，同时也衍化出许多变方治疗多种疾病，本研究详述了枳术汤及其变方治疗的优势病种和病证，变方在增减药味中扩大了枳术汤应用的适应症范围。研究表明，枳术汤及其变方治疗的优势病种有功能性便秘、功能性消化不良、胃食管反流病、肠易激综合征等，说明枳术汤治疗的优势病种主要涉及消化系统疾病，且主要对食道、胃、大小肠动力具有双向调节作用。另外枳术汤及其变方也可治疗脂肪肝［28］、肝脾肿大［29］等肝脏疾病。中医证型则包括肝脾不和、脾虚气滞、脾胃气虚、肝郁脾虚、湿热中阻、脾虚湿热等，说明枳术汤及其变方的适应证存在不同程度的胃肠传输功能紊乱。王博龙［30］基于“成分-靶点-通路”研究枳术汤的药理作用，枳术汤活性成分作用于乙酰胆碱、多巴胺、五羟色胺、肾上腺素等神经递质的受体及代谢酶，参与神经递质调节、内分泌等信号通路和生物过程，主治胃肠动力障碍性疾病。本研究中文献数量不多，部分文献质量不高，枳术汤及其变方的优势病种（症）的研究需要更多和更高质量临床和基础研究。总之，枳术汤及其变方的运用较为灵活和广泛，本研究为其开展临床治疗、提高临床水平提供证据支持，使临床决策更准确的用于临床实践。