宋代《妇人大全良方》“女子以血为本”的辨证施治思想探微

2020-10-22龚美富胡樱代文江西中医药大学附属医院南昌330006江西中医药大学南昌330004

江西中医药大学学报 2020年5期

★ 龚美富胡樱代文（.江西中医药大学附属医院南昌 330006；2.江西中医药大学南昌 330004）

《内经》记载“阴阳者，血气之男女也”，即男子与女子体质有所不同，女性体质内在的特点与规律对其生理、病理、疾病转归以及养生保健和延缓衰老等均具有重要影响［1］。血是维持人体生命活动所必不可少的基础物质之一，其内滋脏腑，外营皮肤筋骨，行于脉中，周流不息，奉养全身。血的盛衰盈亏对于调节人体脏腑经络、维持阴阳平衡等发挥着重要作用［2-3］。女子具有特殊的生理功能，经、孕、产、乳等诸多生理功能与血的关系十分密切，阴血充盈调畅，则可使女性生理功能得以正常，因此历代医家均十分重视血对于女性体质、生理、病理的影响。

陈自明（公元1190―1270 年）为宋代临川人，是南宋时期著名医家，家中三世为医，其志向为济世救人，医学思想深得《黄帝内经》要义，其尤精于妇、外两科。其遍行各地，博览医学著作，采摭诸家之长，并附其家传经方，于南宋嘉熙元年（公元1273 年）撰写成《妇人大全良方》［4］。该书24 卷，依据女子特殊的生理与病理特点分为众疾、调经、求嗣等8 门，共266 论，并结合陈自明的临床经验，后附1118 首方剂与诸多医案，对宋朝以前的中医妇科理论思想以及临床经验进行了系统的阐述与总结，是我国目前现存最早的一部中医妇产科学专著。其将《黄帝内经》《诸病源候论》以及《三因方》等病因病机理论充分运用于妇产科领域，可谓集宋朝以前中医妇产科学之大成，对后世中医妇产科学的发展具有深远的影响［5］。陈自明在《妇人大全良方》中首次提出“女子以血为本”这一重要妇产科学术思想，本文拟对“女子以血为本”的辨证施治思想进行探讨，以期为中医妇产科学的发展提供理论参考与依据。

1 “女子以血为本”学术思想发展溯源

《黄帝内经》中以七作为女性生命周期数，指出女子每七年身体将出现较大变化。其认为女子14 岁“天癸至，任脉通，太冲脉盛”［6］4，任脉从会阴处上到人中，走人体前面正中线，任脉主血，为阴脉之海，冲为血海，主通行十二经血气并渗灌诸络，冲脉与任脉同起于胞中，二者均与女子生殖系统发育密切相关，女子长至14 岁时任冲脉通畅且血足，从而生殖系统得以发育，开始出现月经、乳房发育等女子第二性征，此时开始具备了怀孕这一生理特征。而女子49 岁时“任脉虚，太冲脉衰少”［6］4，指的是女子长至七七四十九岁时，任脉与冲脉中的血愈发稀少，阳虚阴血不足，身体形态也发生改变，不具备怀孕生子的身体条件，此即“形坏而无子也”。此外，在《黄帝内经·灵枢》中亦言“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”［6］45，可见自《黄帝内经》中已有血对于女子生理特征和病机特点影响作用的相关记载，形成了“女子以血为本”的理论基础［7］。

东汉至唐代的诸位医家更为详细的记载了“女子以血为本”相关的病机特点。“医圣”张仲景在《金匮要略》中记载新产妇有“病痉”“病郁冒”以及“大便难”三病，其中“病痉”指的是产妇血虚、多汗、易受风邪；“郁冒”指产妇失血而复汗出，正虚寒易侵，饮向上冲逆；“大便难”指产妇生育后血液、津液均有较大损失，其肠胃中津液亦减少，从而大便亦干［8］。表明三种疾病其临床症状各异，但其均由妇人产后亡血伤津、瘀血内阻所致，病机均为血虚津伤。隋朝巢元方于《诸病源候论》中指出“血得冷则结成瘀也”，其认为血冷则造成血瘀，从而导致月经闭塞不通等症，且血瘀长久不消则可进一步转化为癥瘕。可见，此时诸多医学大家虽未直接指出“女子以血为本”这一学术思想，但其表述表明血虚、亡血、血运不畅等均可导致女性生理及病理的变化，肯定了血对于女性身体调节、疾病控制与恢复的重要性。

宋代中医学领域对于“妇人以血为本”这一思想有了进一步的认识。许叔微在《普济本事方·妇人诸疾》中记载“盖男子以精为主，妇人以血为主”［9］，南宋齐仲甫在《女科百问·第一问精血以分男女之本源》中亦指出“男子以精为本，女子以血为源”［10］。诸位医家都充分肯定了血对于女性身体的重要意义。直至南宋时期，陈自明在《妇人大全良方·调经门·“产宝方”序论第三》中指出“气血，人之神也，不可不谨调护。然妇人以血为基本，气血宣行，其神自清”［11］221。这是“妇人以血为本”这一重要中医妇产科辨证论治学术观点在我国历史上首次被明确提出，对后期医家治疗妇科疾病的认识、诊断以及治疗过程产生了重要影响。

明清及后期医家十分注重从血论治。明代张景岳所著《景岳全书》中的《妇人规》，为妇科专卷，其系统性的记载了中医在妇科中调经、安胎等方面的应用，在《妇人规·经脉诸脏病因》中记载“女人以血为主……治妇人之病，当以经血为先”［12］，其认为女子血旺则经调，所怀子嗣身体状况也与女子身体血旺、经调密切相关，且治疗妇科病要先考虑调理经血。明代李时珍《濒湖脉学·四言举要》中记载：“女为阴，阴主血，故女人以血为本。”傅青主在《傅青主女科歌括·女科下卷·调经》经水过多中记载：“妇人有经水过多……谁知是血虚而不归经乎！”指出月经失血过多，且次数频繁，其面色易泛黄、身体易产生倦怠和困乏的女性，其病因并非血热，而是由于血虚且经乱，在“女子以血为本”的基础上提出了“血虚而不归经”的观点。“女子以血为本”的辨证论治学术思想历史发展如表1 所示，该学术思想不仅仅是明确提出了血对于女性生理、病理的重要性，亦标志着中医妇产科学理论体系的形成，为后期妇产科学术思想的发展与创新奠定了理论基础。

表1 学术思想发展

2 “女子以血为本”的生理及病理意义

妇产科疾病种类繁多，中医妇产科经过上千年的发展，对于妇产科疾病的病因、病机以及诊疗和愈后调理等方面都积累了丰富的实践经验，并总结出独具中医特色的思想理论。由于女性经、孕、产、乳等生理活动皆以血为用，“女子以血为本”成为妇产科中十分重要的思想理论。

女子月经的主要物质即为血，《妇人大全良方·室女经闭成劳方论》有云：“若经候微少，渐渐不通，手足骨肉烦疼……此为阴虚血弱。阳往乘之，少水不能灭盛火，火逼水涸，亡津液。”［11］221明《本草纲目·妇人月水》中记载“女子，阴类也以血为主”，并指出女子月经如同“月有盈亏，潮有朝夕”般“一月一行”。

《妇人大全良方》中指出“任脉主胞胎，冲脉主血海，今已通盛……故能合而有子”，而“若血气损者……则血气不足，故不能养胎，所以数堕胎也”，故而说女子气血充盈且运行顺畅，方能养神化精，从而成孕养胎。然而如果气血虚弱不足或是气血运行不畅，则可能导致不孕或流产。薛己在《校注妇人良方》中也指出：“妇人以血为基本……血气宜行……月水如期，血凝成孕。”［13］《景岳全书·妇人规·子嗣类》中记载：“凡男女胎孕所由，总在血气。”［14］由此可以看出，血的充盈与气的壮盛是女子孕育所必要且重要的生理条件。

女子在分娩过程中因汗出与血耗而损伤阴液，使产妇气血骤虚。《妇人大全良方·产难论》中记载：“凡妇人以血为主，惟气顺则血顺，胎气安而后生理和。”［11］12-13《傅青主女科·难产·血虚难产》中记载：“妊娠有腹疼数日，不能生产……血虚胶滞，胞中无血，儿难转身乎……而胎之养，养于五脏六腑之血。故血旺则子易生，血衰则子难产。”［15］若母体气血旺盛，则其分娩较易，如若母体阴血虚乏，将影响分娩的过程。

陈自明在《妇人大全良方》中记载“凡乳汁或行或不行者，皆由气血虚弱，经络不调所致”［11］12-13，《傅青主女科》也认为“无气则乳无以化，无血则乳无以生”。如果产妇素体气血衰弱，而分娩使产妇耗气，从而气亏，又失血，因而血虚，或者产妇脾胃虚弱又致其气血无法生化，都会最终致使产妇乳汁匮乏。

《景岳全书·妇人规·经脉诸脏病因》中记载“治妇人之病，当以经血为先”表明了阴血对女子生理功能的重要性［12］。此外，书中还指出“妇人所重在血……欲治其病，惟于阴分调之。”其强调了在妇科疾病的治疗过程顾护阴血的必要性与重要性。女子经、孕、产、乳等特殊生理作用包括皆以血为用，上述生理功能的失调与血的关系密不可分，“女子以血为本”高度概括了血与女性生理与病理的密切相关性。由于血随气行，女子常因经、孕、产、乳等生理活动而耗血伤气，进而使气血失调，从而易生妇科疾病。因此在临床上需要将气血调节作为妇产科疾病的诊断、治疗、愈后调理等诊疗行为中的重要原则。

3 “女子以血为本”临床应用浅析

“四乌贼骨一藘茹丸”为中医妇产科历史上第一首方剂，其被认为可通涩兼用，又可通补奇经并补肾活血，用以治疗血枯经闭，记载于《素问·腹中论》，此方由乌贼骨、茜草、麻雀卵、鲍鱼汁组成。陈自明论治妇科疾病，注重治血为主，善用四物汤化裁调治经、孕、产、乳等相关疾病［16-17］，《妇人大全良方》中记载：“加减四物汤，治妇人经病，或先或后，或多或少，疼痛不一。腰足，腹中痛，或崩中漏下，或半产恶露多，或停留不出，妊娠腹痛下血，胎动不安，胎后块不散，或亡血过多或恶露不下，服之如神。”

此外，由于气血关系密切，陈自明在调治妇科疾病还注意气血双调。如用八珍汤治女子筋脉抽瘛，以劫劳散治疗经闭，再如治产前产后通用补中丸，以十全大补汤治疗骨蒸劳症，上述皆属气血双补之剂，其治疗思想体现了中医扶正固本、扶正祛邪的理论。在行气活血方面，陈自明善用熟地、白芍、阿胶等滋补阴血药物，以川芎、丹参等活血行气药相佐，顾护气血且使其流畅，又防滋腻碍气，如治疗月经不畅、产后脐腹作痛、恶露不止而忧思气郁者，其以桂枝桃仁汤、地黄通经丸，若血瘀凝结成块，则用万病丸。由于“冲为血海，任主胞胎。二脉流通，经血渐盈，应时而下，所以谓之月事者，平和之气，常以三旬一见，以象月盈则亏也”，表明冲任二脉与女子经、孕、产、乳等诸多生理功能密切相关，陈自明善于通过滋补肾脏、疏养肝脏、气血双调等法进行冲任的调节，如温经汤、地黄通络丸以及牛膝散、熟地黄汤等得到广泛应用。