不同类型葡萄膜炎编码质量分析

牟怡平 彭 蓉 许 莹 王瑞涛

1.西安交通大学第一附属医院医疗信息管理办公室，陕西西安 710000；2.西安交通大学第一附属医院肝胆外科，陕西西安 710000

葡萄膜炎（uveitis）是一类眼科常见病，其病因繁多，已逐渐成为全球性主要致盲性眼病[1]。根据病因学分为非感染性和感染性葡萄膜炎。病因不明的葡萄膜炎占多数，根据炎症解剖部位分为全葡萄膜炎、前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎和后葡萄膜炎[2]。葡萄膜炎在国际疾病分类（ICD-10）中涉及某些传染病和寄生虫病、皮肤及皮下组织疾病、眼和附器、肌肉骨骼疾病和结缔组织疾病、泌尿生殖系统疾病等多个章节。因此，编码员在实际工作中容易因为对该病缺乏认识导致编码错误，将对流行病学研究、临床科研以及疾病诊断相关分组（DRGs）等带来不利影响。本研究对某三级甲等医院2010～2019年葡萄膜炎编码质量分析，归纳不同类型葡萄膜炎的ICD编码，旨在提升医师规范书写诊断的意识，提高编码准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月～2019年12月在陕西省西安交通大学第一附属医院就诊，出院诊断为葡萄膜炎的病案资料。其中男169例，女145例；年龄17～87岁，平均（44.9±12.5）岁。纳入标准：2010年1月1日～2019年12月31日出院诊断为葡萄膜炎的患者。排除标准：（1）住院时间不符合；（2）多次住院患者仅纳入首次明确病因的住院病案资料，病因不明的仅纳入第一次住院病案资料。

1.2 方法

（1）葡萄膜炎临床分类标准：按照国际葡萄膜炎研究组制定的分类方法进行分类：根据解剖位置分类方法分为前、中、后、全葡萄膜炎；病因明确的按照是否发生病原体感染分类，分为感染性葡萄膜炎和非感染性葡萄膜炎。（2）葡萄膜炎编码查找及DRGs分组方法：ICD编码查找方法分为三个步骤，首先确定主导词，然后在ICD-10分类第三卷索引中查找编码，最后在ICD-10分类第一卷中核对编码是否正确。葡萄膜炎DRGs分组参照国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）方案，依据ICD编码统计不同类型葡萄膜炎的DRGs入组情况。（3）ICD编码质量评价方法：按照葡萄膜炎临床诊断标准和ICD-10编码规则，由眼科专家和高年资编码员逐一审核病案资料和疾病编码，判定错误编码并分析编码质量。

1.3 统计学方法

采用Excel软件对数据整理和分析，计数资料采用构成比或率表示。

2 结果

2.1 纳入病例情况

通过检索条件在2010年1月1日～2019年12月31日出院病案中共筛选出314例符合研究目的，共16种类型葡萄膜炎。总结不同类型葡萄膜炎的临床表现和病因[3-7]，归纳相对应的ICD-10编码以及DRGs分组情况。见表1。

表1 不同类型葡萄膜炎及ICD-10编码

2.2 解剖位置分类

314例葡萄膜炎中，累及前葡萄膜的168例占53.50%，累及全葡萄膜的130例占41.40%，累及后葡萄膜的14例占4.46%，累及中葡萄膜的2例占0.64%。

2.3 葡萄膜炎编码质量

由眼科专家和编码员逐一审核后，共有错误编码143例，总错误率45.54%，各类型葡萄膜炎编码错误率在33.33%～100.00%之间。见表2。

表2 葡萄膜炎错误编码统计

2.4 葡萄膜炎编码错误主要类型

本研究发现编码错误的主要类型有：诊断不规范、类目分类错误、亚目分类错误、双重分类编码错误、合并编码错误和漏编码。见表3。

表3 不同类型葡萄膜炎错误编码类型统计

3 讨论

3.1 葡萄膜炎临床类型

葡萄膜炎临床分型普遍使用国际葡萄膜炎命名组制定的分类标准[8]，其中最常见的是解剖位置分类法。本研究按照相同方法分类，表现前葡萄膜炎最为常见，其次是全葡萄膜炎、后葡萄膜炎，中间葡萄膜炎最为少见，研究结果同国内学者杨培增等[1，9]相关研究报道结果一致。病因明确的葡萄膜炎中，本研究最常见是Vogt-小柳原田综合征、强直性脊柱炎、Behcet病，相关研究[10]报道Behcet病、Vogt-小柳原田综合征综合征和特发性前葡萄膜炎是最常见的病因类型，瑞典学者Tomas Bro等[11]研究报道疱疹病毒、炎性肠病和风湿性关节炎是最常见的病因类型，美国学者Krishna U等[12]研究报道结节性葡萄膜炎在非洲患者中最常见，疱疹性葡萄膜炎在白种人患者中最常见，结核性葡萄膜炎在亚洲患者中最常见。常见病因类型与本研究结果有所不同，可归结为在不同国家和不同地区葡萄膜炎的好发类型存在差异。

3.2 葡萄膜炎ICD编码特点

本研究中葡萄膜炎类型共有16种，ICD分类体系能覆盖大部分类型葡萄膜炎，葡萄膜炎与全身系统性疾病的联系密切，疾病最初以葡萄膜炎为临床表现，初次就诊时大多无法查明病因，临床多根据据炎症解剖位置部位命名，随着疾病反复发作多次诊治后病因逐渐明确，伴随的疾病编码才更为准确，国外学者也有类似报道[13-14]。编码员在葡萄膜炎病例编码时首先必须了解导致葡萄膜炎的常见病因类型，病因明确的葡萄膜炎应分类于病因相关的章节，病因不明的根据葡萄膜炎症的解剖位置分类编码，但需特别注意的是，无论哪种类型的葡萄膜炎，编码员需认真阅读病历入院记录、病程记录和相关检查结果，识别准确的炎症发生部位，保证分类编码的准确性。

3.3 编码质量分析

3.3.1 近十年葡萄膜炎编码质量 由眼科专家和编码员逐一审核病历后，共有错误编码143例，总错误率45.54%，高于编码准确性研究报道[14]。归纳错误编码的主要类型有：（1）病因不明的葡萄膜炎医生习惯笼统书写为葡萄膜炎，导致错误分类至H20.9未特指的虹膜睫状体炎；（2）编码员不熟悉H20虹膜睫状体炎的亚目分类轴心，前葡萄膜炎根据病情进展分为急性或慢性前葡萄膜炎[1]，应分类至H20.0急性和亚急性虹膜睫状体炎或H20.1慢性虹膜睫状体炎。（3）病因明确的葡萄膜炎部分医生将诊断分开书写时，部分编码员不了解该病因和葡萄膜炎相关联，错误赋予该病两个编码，如强直性脊柱关节炎葡萄膜炎，编码员错误赋予该病H20.9未特指的虹膜睫状体炎和M45强直性脊柱炎；（4）病因明确的葡萄炎在合并编码或者双重分类编码时，编码员未甄别葡萄膜炎炎症部位，导致葡萄膜炎炎症部位编码错误，本研究中结核性葡萄膜炎的炎症部位集中前葡萄膜部，编码员错误赋予结核性后葡萄膜炎的编码。（5）部分类型葡萄膜炎未有相匹配编码，如本研究中幼年型关节炎、Bechce病和银屑病性关节炎，在ICD-10分类中没有相匹配的编码，编码时需要同时赋予病因和眼部表现两个编码，易导致编码错误或漏编码。

3.3.2 葡萄膜炎编码错误原因分析 分析葡萄膜炎编码错误原因主要有三方面：（1）临床医师不重视疾病诊断书写，未照临床分类方法书写诊断名称；（2）葡萄膜炎发病机制复杂，与自身免疫性疾病、病毒等因素相关联，随着临床对该疾病发病机制认识不断加深，临床术语也随之变更，但从出院诊断书写反映出部分医生对该病的知识未相应提高。（3）编码员临床知识缺乏，习惯依赖字典库首字母查找编码，未按照ICD-10编码过程核对一卷确认分类准确性。鉴于编码准确性不高的情况，研究表明通过加强医生病历书写和ICD编码知识培训，建立医生与编码员的沟通交流平台，提高编码员正确解读医生诊断的能力，有助于编码准确性的提高[15]。

3.4 ICD编码正确使用的意义和价值

在医疗费用不断增长、医保资金收支不平衡的背景下，DRGs将成为我国医保支付主要方式[16]。ICD编码是DRGs分组的基础，不同类型葡萄膜炎DRGs分组也是是不同的，由表1可知，全葡萄膜炎应入组CU1急性重大眼感染，编码错误会被分入CZ1其它眼部疾患。编码质量决定DRGs分组的准确性，报道显示：（1）DRGs入组数反映医院收治病例所覆盖疾病类型的范围，入组数越高说明医院收治病种范围越大，错误编码会导致入组数减少，影响医院医疗水平的评价；（2）不同的DRGs分组病例组合指数（CMI）不同，CMI值越高反映医生收治疾病疑难复杂程度越高，错误编码会影响专科收治病例的评价和医师诊疗水平的评价；（3）不同的DRGs分组权重系数不同，权重系数越高医保支付额越高，错误编码会对医院经济收入造成巨大损失。加强疾病诊断ICD编码准确性促进DRGs实施已成为国内学者的共识[16]。

综上所述，葡萄膜炎是发病机制复杂、临床分型繁多的眼科常见病，随着病因明确和病情进展，疾病编码也相应改变，作为病案首页重要数据信息，对准确编码的重视有待加强。随着DRGs付费的推进，应针对临床医师和编码员加强关于ICD-10疾病编码的培训，减少因不规范的诊断名称造成的错误编码，提升编码员准确识别不同类型葡萄膜炎的水平，提高葡萄膜炎疾病编码的准确性。