活血通脉益心汤对气滞血瘀型微血管性心绞痛病人血管内皮功能、冠状动脉血流储备及心脏微循环的影响

李艳红，杨亚莉，李 静，万 翔，龚 芳

微血管性心绞痛是指人体冠状动脉因多种原因无法满足正常心肌代谢，引起慢性稳定型或不稳定型心绞痛表现的一组疾病，病人的主要特征是冠状动脉造影无明显狭窄，但冠状动脉血流储备下降[1]。近年来，随着人们工作压力增大、饮食结构改变和生活节奏加快等，微血管性心绞痛的发病率逐年升高，有研究表明，微血管性心绞痛与心肌梗死、脑卒中等危重症密切相关，威胁病人生命健康[2]。目前，临床对常见类型的冠心病治疗方案较多且明确，但对微血管性心绞痛尚无统一的治疗方法，西医单纯药物治疗效果欠佳，多种药物副反应明显。近年来，中医治疗微血管性心绞痛受到广泛关注，有小样本研究显示，中西医联合治疗效果确切[3]，但对作用机制的研究较少。本研究对2016年3月—2018年12月于仙桃市第一人民医院接受治疗的微血管性心绞痛病人采用活血通脉益心汤治疗，观察其临床疗效及血管内皮功能、冠状动脉血流储备和心脏微循环的变化。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年3月—2018年12月于长江大附属仙桃市第一人民医院门诊或住院部接受治疗的气滞血瘀型微血管性心绞痛病人140例，根据随机数字表法分为观察组与对照组，每组70例。对照组，男32例，女38例；年龄48～73(59.62±8.77)岁；病程1～14(5.33±2.46)年；体质指数(BMI)为(25.78±3.40)kg/m2；合并高血压39例，糖尿病16例。观察组，男30例，女40例；年龄46～74(60.05±9.27)岁；病程1～12(5.18±2.35)年；BMI(25.54±3.26)kg/m2；合并高血压35例，糖尿病17例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。诊断标准：①参考《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》[4]制定微血管性心绞痛的西医诊断标准：有典型心绞痛的症状；运动负荷试验阳性，常规心电图或24 h动态心电图检查提示存在心肌缺血；冠状动脉造影检查无明显异常，若有狭窄，狭窄程度<20%；排除心肌病、瓣膜病、冠状动脉痉挛等其他原因引起的心绞痛。②参考《中药新药临床研究指导原则》[5]制定气滞血瘀证的辨证标准，主症：胸闷胸痛，活动加重，休息缓解；次症：气短、心悸、头晕、胸胁胀痛、神疲乏力、善太息、自汗；舌脉象：舌暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白，脉弦细。具备主症和2项次症与舌脉象，即可诊断。

1.2 纳入标准 ①符合西医诊断标准以及中医辨证；②年龄40～80岁；③加拿大心血管学会心绞痛严重程度(CCS)分级Ⅰ～Ⅱ级；④病人自愿加入本研究，签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①合并心肌病、心力衰竭、心律失常、风湿性心脏病、心包炎等其他心脏疾病；②合并恶性肿瘤、肺部或消化道疾病影响心功能的疾病；③合并严重肝肾功能不全；④合并血液系统与免疫系统疾病；⑤既往有心肌梗死病史、重度高血压[收缩压≥180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压≥110 mmHg]等；⑥有精神疾病史，或依从性较差。

1.4 治疗方法 对照组给予西药常规治疗，包括：①阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078，规格：每片100 mg)，每次100 mg，口服，每日1次；②瑞舒伐他汀钙片(浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20143338，规格：每片5 mg)，每次10 mg，口服，每日1次；③酒石酸美托洛尔片(珠海经济特区生物化学制药厂，国药准字H20057288，规格：每片25 mg)，每次12.5 mg，口服，每日2次；④尼可地尔片(Nipro Pharma Corporation Kagamiishi Plant，注册证号H20160539，规格：每片5 mg)，每次5 mg，口服，每日3次。观察组在对照组的基础上，加用活血通脉益心汤治疗，组方：黄芪30 g，党参20 g，川芎20 g，丹参20 g，麦冬20 g，红花20 g，远志15 g，砂仁15 g，茯苓20 g，郁金15 g，甘草6 g。加水500 mL，水煎取汁，分早晚餐后30 min温服，每日1剂。两组病人均连续治疗4周。

1.5 观察指标

1.5.1 内皮功能 分别在治疗前与治疗结束后第1天抽取病人清晨空腹肘静脉血3 mL，应用硝酸还原酶法检测血浆一氧化氮(NO)含量，酶联免疫吸附试验检测血浆内皮素-1(ET-1)含量，免疫透射比浊法检测血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)含量。

1.5.2 冠状动脉血流储备功能(CFR)与微循环状态 病人取平卧位，从肘前静脉推注微泡造影剂(速度为1.5 mL/s)，观察心尖二腔心、三腔心、四腔心横截面图像，保存心肌学造影图像，使用系统配套软件分析计算微循环指标：心肌平台期强度(A)与再充盈平均速度(β)，CFR=A×β。

1.5.3 心绞痛症状 观察记录病人心绞痛发作持续时间、发作次数以及疼痛程度。

1.5.4 中医证候评分 对病人中医证候进行评分，每项计0分、1分、2分、3分，分数越高代表证候越严重。

1.5.5 平板运动试验结果 测定病人治疗前后平板运动试验总运动时间、ST段压低幅度和ST段压低0.1 mV时间，评价心绞痛危险程度。

1.5.6 生活质量 采用生活质量量表[6]评价病人治疗前后生活质量，量表包括8个维度、36个问题，分数越高代表生活质量越好。

1.6 临床疗效评价标准 根据《中药新药临床研究指导原则》[5]评价临床疗效。显效：病人临床症状明显改善或基本消失，中医证候评分减少超过70%；有效：病人临床症状得到控制，中医证候评分减少30%～69%；无效：病人临床症状无明显改变，甚至加重，中医证候评分减少低于30%。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组治疗前后NO、ET-1、hs-CRP水平比较 治疗前两组NO、ET-1、hs-CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组NO水平高于本组治疗前及对照组，ET-1、hs-CRP水平低于本组治疗前及对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后NO、ET-1、hs-CRP水平比较 (±s)

2.3 两组治疗前后A、β和CFR比较 治疗前两组A、β和CFR比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组A、β和CFR水平均高于本组治疗前及对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后A、β和CFR比较 (±s)

2.4 两组治疗前后心绞痛症状比较 治疗前两组心绞痛发作持续时间、发作次数和疼痛程度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组心绞痛发作持续时间、发作次数和疼痛程度评分均低于本组治疗前及对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后心绞痛症状比较 (±s)

2.5 两组治疗前后中医证候和生活质量评分比较 治疗前两组中医证候评分和生活质量评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组中医证候评分低于本组治疗前及对照组，生活质量评分高于本组治疗前及对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后中医证候和生活质量评分比较 (±s) 单位：分

2.6 两组治疗前后平板运动试验结果比较 治疗前两组平板运动试验总运动时间、ST段压低幅度和ST段压低0.1 mV时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组总运动时间大于本组治疗前及对照组，ST段压低幅度和ST段压低0.1 mV时间小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表6。

表6 两组治疗前后平板运动试验结果比较 (±s)

2.7 两组不良反应比较 两组疗程内均未见明显不良反应发生。

3 讨 论

微血管性心绞痛的发病机制尚未完全阐明，目前认为与心脏微循环功能不全、自主神经功能紊乱、血管痉挛、内皮功能损伤、雌激素不足等多种因素有关[7]，其中血管性因素为主因，心脏微循环系统是决定心肌供氧和灌注高低的关键系统，通过调节冠状动脉血流发挥作用，由于微血管管径小于500 μm，无法直接被影像学设备观察，主要通过超声联合显像技术观察计算CFR来评估微循环状态[8]。冠状动脉血管内皮功能损伤也是发病的关键环节，病人由于吸烟、高血脂、高血压和糖尿病等因素，引起血管内皮细胞损伤，NO是舒张因子，具有保护血管，抑制血小板聚集的作用；ET-1是强效血管收缩肽，血管损伤后大量表达，引起血管痉挛，血液供应严重降低[9-10]。

微血管性心绞痛的主要症状为胸闷胸痛，属于中医“心痛”“胸痹”范畴。我国最早对“胸痹”进行详细描述的是《金匮要略》一书中记载“胸痹之病……在胸背痛，短气……胸痹不得卧，心痛”，葛洪《肘后备急方》曰：“胸痹之病，令人心中坚痞忽痛……绞急如刺”，对心绞痛的特点都有了明确描述。现代医家认为“胸痹”乃本虚标实之证，本虚是指气血亏虚，标实是指气滞、血瘀、寒凝等[11]，故气滞血瘀乃基本病机，本研究从心论治，通过益心、活血、通络的方法，采用活血通脉益心汤治疗气滞血瘀型微血管性心绞痛病人，结果显示，观察组治疗总有效率达94.29%，高于单纯西药治疗的81.43%(P<0.05)，证明了活血通脉益心汤能够提高治疗效果。活血通脉益心汤中黄芪、党参补中益气，作为君药[12]；川芎行气止痛，兼有补血活血之功，丹参、红花活血通络，茯苓燥湿利水且安神养心，共为臣药；麦冬养阴清心，砂仁可行气温中，与君药配伍，能使气血生化有源，远志安神祛瘀，郁金清心凉血、活血止痛，共为佐药。甘草缓急止痛，并能调和诸药，为使药。诸药合用，共奏养心益气、活血通脉、散瘀止痛之效[13]。

本研究结果显示，治疗后，观察组NO水平高于对照组，ET-1、hs-CRP水平低于对照组(P<0.05)，提示活血通脉益心汤能改善气滞血瘀型微血管性心绞痛病人血管内皮损伤情况，减轻炎症反应[14]。且观察组A、β和CFR水平均高于对照组(P<0.05)，说明气滞血瘀型微血管性心绞痛病人冠状动脉血流明显增加，微循环状态明显提高。观察组中医证候评分和生活质量评分均优于对照组(P<0.05)，说明活血通脉益心汤改善病人微循环和内皮损伤后，临床症状得到有效控制，生活质量明显提升。

综上所述，活血通脉益心汤能够改善气滞血瘀型微血管性心绞痛病人心脏微循环，提高病人血管内皮功能和冠状动脉血流储备，从而缓解心绞痛症状，疗效较好。