电子护理文书书写中断事件现状及管理的研究进展

刘 畅，丁晓红，汤玉霞

（1.安徽医科大学第一附属医院，安徽 合肥 230022；2.安徽医科大学第一附属医院，安徽 合肥 230022）

护理文书是护士在护理活动中形成的文字、符号、图案等资料的总和[1]。现今随着信息化护理文书由纸质转化为电子化，电子医疗记录的普及，市民也在积极使用电子医疗记录，作为临床执业的依据，也同时是患者法律手段，因此降低护理文书书写缺陷也成为不可或缺的责任。另外，护理文书书写是一个连续的过程，因为护理人员素质有差异、班次问题、人员分配等众多问题，导致护理文书书写中断。有调查显示[1]护士对护理中断的知识处于中下水平，且48.66%的护士经常遭遇。本文旨在统筹护理文书书写中断管理最新进展，分析存在问题，帮助护理同仁规范护理文书书写，提高护理文书书写质量。

1 电子护理文书书写中断事件含义

国内学者通过中断事件的引进，从而进一步探究护理中断事件的内涵，将护理中断定义为在规定的时间角色和环境中，护理人员在提供合乎伦理规范的护理服务过程中，所遇到的突然发生、打断或延缓当前事务、分散接收者注意力的外来行为。因而电子护理文书书写中断可大致认为护士在护理活动中形成总和的文字、符号、图案等资料的过程中，被任何其他因素所干扰，影响护士的长时记忆，降低护士的工作效率，导致电子护理文书书写缺陷的发生。

2 电子护理文书书写质控的重要性

现今随着信息化护理文书由纸质转化为电子化，电子医疗记录的普及，市民也在积极使用电子医疗记录，作为临床执业的依据，也同时是解决医疗纠纷问题的法律依据[2]。且护理人员素质有差异、班次问题、人员分配等众多因素均会导致护理文书书写缺陷的发生[3]，因此降低护理文书书写缺陷也成为不可或缺的责任，提高护理质控水准也成为不可低估的重任。

3 电子文书书写中断的影响

相关文献显示[4]中断主要来源于医护、患者及其家属、环境等。在内分泌护理研究[5]中，侵扰占护理中断约43%，而其他因素分心、毁损、矛盾虽少，但也在一定程度上影响了护士的工作效率，带来了负面影响。陈慧敏[6]等学者通过调查主班、责任、治疗护士285名，在中断的1362个护理事件，记录和医嘱工作被打断约579次。在一定程度上造成了护士不良情绪的产生和职业认同感的下降。

4 管理方式

4.1 优化环境，中断来源

床边交接班时询问患者有无需求以及利用移动护理车播放在院须知、健康教育等以解决患者及家属的频繁询问。优化排班结构，安排娱乐活动，缓解护士精神压力。研究表明贴警示语如“请勿打扰”等可以改善护理环境，减少护理中断的发生 。因此在护理文书书写时，可以考虑警示牌的使用。

4.2 开展讲座，提升素养

无论是医务人员、患者还是医学生们等都对护理中断事件的了解都比较缺乏，对造成的结果也未去深究，因此针对性的培训显得十分有必要。通过研究表明医务人员及医学生、患者及患者家属在未接受培训以前，并没有理论性的处理及应对措施，教学医院及高校可以考虑将护理中断纳入教学内容，提高应对能力。

4.3 多种任务，优化处理

多任务处理是指在限制时间内同时思考或执行一件以上事情，而其中的一件事情很可能被另一件事情打断。学者研究表明，护士平均每20分钟被干扰1次，且17.80%的时间为多项护理活动同时进行，护理管理者可以考虑优化人员配置，增加人员，减轻护士工作负荷，同时提高护士快速从中断中恢复的能力，减少电子护理文书书写中断时间。

4.4 完善系统，智慧建设

每个医院所应用的工作系统不同，大部分医院由医院信息系统（HIS）和书写电子病历临床信息系统（CIS）所组成，而每个系统都存在一定的漏洞，如流程繁琐，更换系统、缺乏专门的软件质量管理人员等。有一篇调查护士对信息系统的发展现状中显示临床护理信息系统和护理管理信息系统“非常满足临床护理需求”的比例分别为5.21%和1.96%，系统存在“各分系统无法对接”“数据无法提取”“需要重复录入数据”等问题。因此需要智慧建设信息系统，不断完善临床护理需求。

5 小 结

护理看似虽小却不小，护理的每一环节关乎护理质量。而护理文书书写作为医疗纠纷的证明，也是护士工作的记录。目前研究者已关注到护理文书书写中断事件发生的不同因素，并从不同角度采取措施进行干预，但不是很全面。护理管理者针对护理文书书写进行抽查、建立品管圈、设立小组等有效提高护理质量，改善电子护理文书书写缺陷，但更有效地措施仍在进一步探究中。