地佐辛超前镇痛对腹腔镜手术患者的苏醒期血流动力学和术后舒适度的影响

张军杰 ，鲁红军 ，李春磊

(1.周口永善医院麻醉科，河南周口 461300；2.郑州市第三人民医院麻醉科；3.黄河水利委员会黄河中心医院检验科)

腹腔镜手术因术中需建立气腹，会影响患者的呼吸和循环。故需进行合理的麻醉。而临床广泛采用复合全身麻醉，虽苏醒快但停药后可导致术后急性痛觉过敏且手术的创伤也会对麻醉苏醒期的血流动力学造成影响，从而降低术后舒适感[1]。故需保证麻醉苏醒期平稳过渡。超前镇痛是指在尚未体验到伤害性刺激之前而实施的预防神经中枢敏化的措施[2]。地佐辛是应用于术后镇痛的阿片受体混合激动-拮抗剂，在超前镇痛中应用较少，基于此，本研究对腹腔镜手术患者采用地佐辛超前镇痛。研究结果如下。

1 对象与方法

1.1对象 经医院伦理委员会批准将我院收治的70例行腹腔镜手术患者为研究对象，均同意参与本研究。连续选择研究病例时间段为2018年3月至2019年4月。按照简单随机化法分为对照组(n=35例)和观察组(n=35例)。其中对照组女16例，男19例；年龄19～65岁，平均年龄(42.14±6.23)岁；平均体质量(63.24±7.23)kg;手术类型：肠道手术12例、胃部手术10例，阑尾手术13例；ASA分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级20例。观察组女17例，男18例；年龄20～65岁，平均年龄(42.59±6.21)岁；平均体质量(62.59±7.20)kg;手术类型：肠道手术11例、胃部手术11例、阑尾手术13例；ASA分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级21例。两组患者一般资料对比无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)心功能正常；(2)无手术禁忌；(3)近期无麻醉手术史；(4)年龄大于18岁；(5)ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：(1)对本研究药物过敏者；(2)合并严重肝肾功能不全；(3)精神障碍且沟通障碍。

1.2方法 所有患者进入手术室后，开放静脉通路。麻醉诱导：0.05 mg/kg咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，5 mg/支)+3 μg/kg芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076，0.1 mg/支)+0.3 mg/kg依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379，20 mg/支)+0.6 mg/kg罗库溴铵(华北制药股份有限公司，国药准字H20103495，25 mg/支)，通气5 min后插入气管导管维持呼吸。麻醉维持：静脉泵注4～12 mg/(kg·h)丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368，100 g/支)、5～10 mg/kg/h瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，1 mg/支)、5 μg/(kg·h)罗库溴铵并维持气腹压力。手术结束前半小时观察组静脉注射5 mg地佐辛(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329，5 mg/支)，而对照组同一时间注射等量生理盐水。根据手术结束时间依次停止泵注罗库溴铵，丙泊酚及瑞芬太尼。

1.3观察指标 (1)观察两组手术完毕(T1)、麻醉苏醒(T2)、拔管时(T3)及拔管后5 min(T4)的心率(HR)及平均动脉压(MAP)；(2)采用舒适度(BCS)评价两组术后0.5 h(T5)、术后1 h(T6)、术后3 h(T7)及术后6 h(T8)的舒适度(得分越高越舒适)；(3)对比术后不良反应情况。

2 结果

2.1两组患者苏醒期不同时间点血流动力学对比 观察组不同时间点的HR及MAP较对照组波动幅度小且观察组T3及T4时间点HR及MAP较对照组低(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者苏醒期不同时间点血流动力学对比

2.2两组患者术后不同时间点BCS评分对比 两种患者术后T5、T6及T7时间点BCS评分均降低，T8时间点BCS评分回升。观察组术后不同时间点BCS评分均较对照组高(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后不同时间点BCS评分对比

2.3两组患者术后不良反应对比 两组患者术后不良反应率对比无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后不良反应对比[n(%)]

3 讨论

腹腔镜手术因其创伤小且术后恢复快等独特优势被广泛应用。但因其需要构建人工气腹且手术切口仍会刺激末梢及中枢神经敏化而引起应激反应，对患者血流动力学稳定造成影响。故落实围术期镇痛对维持内环境相对稳定至关重要。临床常规采用瑞芬太尼复合丙泊酚进行全身麻醉，但停药后易发生神经系统的痛觉过敏而影响血流动力学稳定及引发心律失常、嗜睡等不良反应。

超前镇痛是指在疼痛刺激发生前，对患者进行镇痛治疗通过抑制疼痛刺激的传递到达降低神经系统对疼痛的反应。地佐辛是临床常用的阿片受体混合激动-拮抗剂，本研究将其应用于超前镇痛，作用机制如下：(1)激动μ受体与κ受体产生非线性剂量依赖的镇痛作用，对脊髓产生镇痛及镇静，故减少伤害性刺激对中枢及外周的敏感化作用；(2)激动κ受体后，刺激刺激κ受体分泌增多，增大平滑肌松弛度；(3)对μ受体具有激动和拮抗双重作用而降低呼吸抑制[3]。

腹腔镜手术创伤会对脊髓中枢的伤害性冲动进行分散，使一部分传至前角细胞刺激运动神经元兴奋，增强骨骼肌张力或痉挛而产生正反馈形成新刺激，而另一部分冲动会传至脊髓前侧角的节前神经细胞，调节交感神经而使末梢血管收缩增强[4]。从而影响组织损伤部位肌肉的微血管血流，使机体感受器的敏感性提高而对循环造成影响。MAP是可反映心脏的功能及外周大动脉的阻力情况的指标、且和HR均为反映血流动力学常见指标。本研究中，观察组在苏醒期不同时间点的HR及MAP较对照组波动幅度小且观察组T3及T4时间点HR及MAP较对照组低(P<0.05)。说明地佐辛超前镇痛对腹腔镜手术患者麻醉苏醒期的血流动力学具有一定稳定作用[5]。究其原因:常规全身复合麻醉大多在麻醉苏醒期而失去镇痛作用，而手术创伤过程会重复的传入对机体的刺激冲动，使神经中枢出现进行性兴奋，导致机体应激反应强度提高。地佐辛超前镇痛是在伤害性刺激发生之前采取的抑制痛敏感性的增高的措施。且地佐辛属阿片类受体可对κ受体产生激动作用。当组织损伤后，机体将聚集大量的神经末梢阿片类受体，而地佐辛可在突触前膜对释放的神经递质进行阻滞，且能使突触后膜形成超极化而进一步阻止背角神经原去极化，使冲动刺激引起的中枢神经兴奋性降低，从而稳定血流动力。

腹腔镜手术因需要建立人工气腹且手术创伤会对机体造成的疼痛而以影响术后舒适度。BCS评分是根据疼痛来判定的舒适度。本研究中，观察组在术后各时间段的舒适度均优于对照组(P<0.05)。说明对腹腔镜手术患者采用地佐辛超前镇痛可提高术后舒适度[6]。究其原因：地佐辛超前镇痛在伤害性刺激出现早期就作用于机体，减轻了疼痛引起的神经-内分泌应激反应，阻断疼痛刺激传递至中枢神经系统。且地佐辛作为阿片受体激动-拮抗剂，经机体吸收后，可对神经递质、各离子通道的各种亚型阿片类受体产生干预作用使外周及中枢神经的敏感性降低而改善术后舒适度。

本研究中，观察组不良反应低于对照组，但组间比较无统计学差异(P>0.05)。说明地佐辛超前镇痛腹腔镜手术后不良反应发生少。可能原因：当机体损伤后，分布在神经末梢的阿片类受体数量急剧上升。

使脑室、丘脑内侧及蓝斑等部位的阿片受体密度增高，而这些结构与精神活动、胃肠活动及痛觉整合等密切相关[7]。而地佐辛超前镇痛使在这些刺激尚未进行传导时进行了有效抑制。且地佐辛不仅可拮抗μ受体还可对κ受体产生选择性激动作用。抑制诱发中枢神经冲动的有害刺激产生，以降低中枢神经敏感化。且地佐辛起效快，半衰期短，经机体吸收后分布速度快且容积大。在发挥过程中对μ受体产生轻微激动作用且不产生依赖故降低呼吸抑制及松弛胃肠道平滑肌而降低胃肠道反应[8]。另外，对主要分布在大脑内的δ阿片受体刺激较弱，降低烦躁焦虑产生。然而但本研究中两组比较无统计学差异，可能是因为样本量较少，故需进一步扩大样本量深入研究。

综上所述，腹腔镜手术采用地佐辛超前镇痛对患者血流动力学影响较小、术后舒适度更高及不良反应较少。