老年骨质疏松性椎体骨折经皮椎体强化术后残留疼痛43例*

张海军，严越茂

(河源市源城区人民医院，广东河源 517000)

随着人口结构的变化，老年性骨质疏松性椎体压缩骨折越来越成为临床常见病。经皮椎体强化术(percutaneous vertebral augmentation, PVA)作为老年人骨质疏松性胸腰椎骨折的主要治疗方式，目前在各级医院已有广泛开展。但少数病例在椎体强化术后，仍残留有一定程度的疼痛[1]。因此探讨骨质疏松性椎体压缩骨折椎体强化术后残留疼痛与双侧骶棘肌痉挛的关系及残留疼痛的处理方法，具有积极的临床意义。本人回顾性分析我科2017年1月-2020年1月接受经皮椎体后凸成形术病例198例临床资料如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 198例中，男性88例，女性110例，年龄分布：64～96岁，平均年龄(78.2±8.4)岁；单个椎体压缩性骨折135例，2个及以上椎体骨折63例；病椎分布为：腰椎68例，胸腰段(T10-L2)86例，胸椎44例。其中142例无外伤史，56例有扭伤、跌伤病史。全部病例椎体无呈钱币样压缩。DXA测定156例骨密度T值≤-2.5 SD，42例骨密度T值介于-1.0至-2.5之间。全部病例均在俯卧位局麻C臂机透视下行经皮椎体强化术。

1.2残留疼痛的界定 采用视觉模拟评分法(VAS)记录术后疼痛程度，其中术后24 h及术后72 h两个时间点VAS评分均≥4分，或超过2次使用镇痛药物者，定性为经皮椎体强化术后残留疼痛。

1.3纳入标准及排除标准 纳入标准：(1)符合骨质疏松症诊断标准[2]；(2)确诊椎体新鲜压缩性骨折；(3)接受经皮椎体强化术治疗。

排除标准：(1)术中反复穿刺，穿刺位置不当及导致椎弓根、肋骨骨折者；(2)既往患有胸腰椎不稳，椎间盘突出等顽固性腰痛者；(3)交流障碍无法完成VAS评分及伴有心理精神疾患者。

1.4分组情况及治疗措施 198例病例中，将术后残留疼痛的43例作为残留疼痛组，术后无残留疼痛的155例为无残留疼痛组。再将残留疼痛组43例按治疗方法分为：骶棘肌封闭(醋酸曲安奈德注射液40 mg+利多卡因15 mL+生理盐水50 mL)+口服中枢性肌松剂(盐酸乙哌立松片)+抗骨质疏松治疗的14例为治疗组，常规抗骨质疏松治疗的29例为对照组。

1.5疼痛程度记录标准 采用VAS评分：1-3分：记录为轻度疼痛；4-7分：记录为中度疼痛；8-10分：记录为重度疼痛；0分为无痛；10分为剧痛[3]，将VAS评分<4分定性为疼痛缓解。分别记录治疗后VAS评分<4分时间点，及治疗72 h VAS评分。

1.6对比指标 对比残留疼痛组及无残留疼痛两组患者双侧骶棘肌痉挛(外观肌腹收缩隆起，指触骶棘肌张力增高，甚至呈板状)情况，再对比治疗组及对照组两组患者治疗后疼痛缓解时间，治疗72 h后VAS评分，治疗1周后疼痛缓解率。

1.7统计学方法 将观察指标统计数据输入SPSS 18.0 统计学软件进行数据处理分析，对比计量资料(t检验)及计数资料(χ2检验)，P<0.05或P<0.01表示数据有差异统计学意义。

2 结果

155例术后无残留疼痛组患者中，双侧骶棘肌痉挛58例(占比37.42 %)，43例残留疼痛组中，骶棘肌痉挛32例(占比74.42 %)，对比具有统计学差异(见表1)。治疗组平均疼痛缓解时间(32.80±17.50)h，治疗1周后疼痛缓解12例，疼痛缓解率85.71 %；对照组平均疼痛缓解时间(77.20±22.60)h，治疗1周后疼痛缓解15例，缓解率为51.72 %。治疗后平均疼痛缓解时间，治疗72 h VAS评分，及疼痛缓解率，差异对比具有统计学意义(见表2)。

表1 骶棘肌痉挛情况

表2 治疗情况比较

3 讨论

PVA是治疗老年人骨质疏松性椎体压缩骨折最常用的手术方式，具有微创、早期稳定骨折、有效缓解疼痛、促进患者快速康复、避免长期卧床相关并发症及明显改善患者生活质量等优点[4-5]。经皮椎体强化术分为经皮椎体成形术(PVP)及经皮椎体后凸成形术(PKP)两种手术方式，目前已在各级医院广泛开展，但不少患者在接受椎体强化术后，仍残留不同程度的疼痛，严重影响老年人的生存质量，使得患者对于治疗的依从性下降，甚至产生医疗纠纷。本研究中198例患者中发生残留疼痛者43例，发生比例为21.7 %，与陈文治等[6]研究报道的20.1 %相当。

在排除手术因素(定位错误，病椎遗漏)及手术并发症(穿刺导致椎弓根、肋骨骨折，骨水泥渗漏压迫等)的基础上，经皮椎体强化术后残留疼痛可能的原因为：1、精神心理因素；2、因骨质疏松，手术搬动等导致椎体微骨折；3、生物力学失衡，如脊柱退变、脊柱不稳；4、骨水泥充填及分布不良，黄阳亮等[7]研究也印证了该观点;5、腰背肌损伤及筋膜炎。

本研究发现：无论术后有无残留疼痛，双侧骶棘肌不同程度痉挛总发生率为45.45 %。而且残留疼痛组发生双侧骶棘肌痉挛比例明显高于无残留疼痛组，对比具有统计学差异。这与黄阳亮等[7]研究报道骨质疏松性椎体压缩骨折患者术前腰背肌筋膜损伤率高达42.1 %之数据相当。因此腰背肌筋膜损伤及筋膜炎是导致经皮椎体强化术后双侧骶棘肌痉挛的主要原因，当然也与术后残留疼痛关系密切。

除腰背肌筋膜损伤及筋膜炎之外，导致经皮椎体强化术后骶棘肌痉挛的原因可能为： (1)椎体前缘压缩变扁，重心前移，导致椎后方结构张力剧增，使得双侧椎旁肌长时间处于紧张状态，产生疲劳、导致骶棘肌紧张及痉挛；(2)术中穿刺导致局部血肿，或骨水泥热反应等理化因素刺激。

盐酸乙哌立松片为中枢性肌松药，能同时作用于中枢神经系统和血管平滑肌，减轻肌梭的灵敏度，从而有效地缓解肌肉痉挛导致的腰背痛[8]。曲安奈德属合成皮质类固醇，有长效及较强的抗炎作用, 可改善毛细血管通透性, 抑制炎症反应，以减少炎症因子对中枢的刺激并改善局部营养[9]。本研究口服盐酸乙哌立松片，以达到缓解腰肌痉挛的目的。联合多点骶棘肌封闭注射，能阻断疼痛刺激的向心性传导，从而打断“疼痛、肌痉挛-小血管容积减小导致肌肉缺血-疼痛加重”这一恶性循环，使残留疼痛得以迅速缓解[6]。

综上, 经皮椎体强化术后残留疼痛患者多伴有双侧骶棘肌痉挛，腰背肌损伤及筋膜炎不容忽视。双侧骶棘肌多点封闭、口服乙哌立松具有较好的治疗效果。