前移下颌第2、3磨牙治疗下颌第1磨牙缺损与传统修复方式的效果比较

李瑞华，宋 静

(蚌埠医学院口腔医学院，安徽蚌埠 233000)

口腔科门诊中，常会遇见因牙体缺损或其它原因而无法保留下颌第1磨牙的患者。对下颌第1磨牙牙体缺损的治疗，通常以修复方式为主，而固定桥会破坏健康的邻牙。针对一些年轻患者，通过临床和X线检查，在确认其下颌第3磨牙牙胚存在且发育良好的情况下，可以考虑采用正畸方式前移下颌第2、第3磨牙，代替缺损的下颌第1磨牙，从而建立良好的咬合关系，恢复咀嚼功能。本文对选取的下颌第1磨牙缺失患者，分别采用传统修复法和正畸两种不同的治疗方式，探讨后牙前移替代疗法在下颌第1磨牙缺损治疗中的临床效果。

1 对象与方法

1.1对象 本研究选取2015年1月至2016年1月于蚌埠医学院附属第一医院口腔科门诊就诊的患者58例。选取的患者均为下颌第1磨牙因牙体缺损或其它原因无法保留而就诊。患者根据不同治疗方法随机分为对照组与观察组，本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。对照组患者29例，男17例、女12例；年龄19～24岁，平均年龄(21.7±1.6)岁。观察组患者29例，男14例、女15例；年龄20～24岁，平均年龄(21.9±1.8)岁。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。患者的纳入标准：(1)因龋齿等疾病无法保留下颌第1磨牙；(2)下颌第2磨牙位置正常，无牙体、牙周疾病；(3)口腔全景片显示下颌第3磨牙高位阻生或部分萌出，牙冠形态良好，牙根无明显弯曲，发育基本正常；(4)牙龈无炎症，口腔卫生状况良好，无颞下颌关节功能异常。患者排除标准：(1)下颌第2磨牙因牙周病，牙冠缺损严重等原因，不能进行正畸移动；(2)口腔全景片显示下颌第3磨牙低位阻生，不能进行正畸牵引或牙冠形态不良；(3)后牙区牙周病严重，无法进行正畸治疗；(4)患者颞下颌关节功能异常。

1.2治疗方法 对照组患者采用固定修复的方式，选择下颌第1前磨牙，第2前磨牙，第2磨牙作为基牙。行下牙槽神经阻滞麻醉，常规牙体预备，排龈线排龈，硅橡胶制取上、下颌印模，送加工厂进行义齿制作。观察组患者根据下颌第3磨牙的位置和萌出状况采用不同的处理方式。牙冠部分萌出或者完全萌出的患者，可直接粘接颊面管，在正畸治疗开始时就将其纳入到矫治系统。咬合面有牙龈覆盖的患者，切开覆盖下颌第3磨牙牙冠表面的软组织，使其充分暴露，任其自行萌出，待牙冠萌出到一定的高度时粘接颊面管，并在矫治过程中根据实际情况多次调整颊面管的位置，采用连续弓丝逐步竖直法直立下颌第3磨牙，牙齿完全直立后，更换0.018 in×0.025 in的不锈钢方丝用滑动法牵拉下颌第3磨牙和下颌第2磨牙近中移动，使其前移关闭拔牙间隙，牵引过程中支抗牙作8字结扎防止移位。待下颌第2磨牙与下颌第2前磨牙接触后，精细调整咬合关系，拆除矫治器，状态保持不变。

1.3治疗前、后评价指标

1.3.1下颌第2、第3磨牙牙龈下探诊 治疗前、后分别对观察组患者下颌第2、第3磨牙进行龈下探诊测量，牙周探针探触不到牙釉质牙骨质交界，则表明该牙无附着丧失。若牙周探诊探触到牙釉质牙骨质交界，则用牙周袋垂直深度减去牙釉质牙骨质交界到牙龈缘的距离。分别探诊下颌第2磨牙、第3磨牙的颊面、舌面、近中面及远中面，并记录结果，将探诊距离最大者作为统计参数。

2 结果

2.2两组患者的治疗有效率比较 对照组患者经过固定修复后，恢复了牙列的完整性和咀嚼功能，患者中有效14例，显效6例，总有效率为68.9 %。观察组患者通过下颌磨牙前移，也取得了理想的矫治效果，观察组患者治疗有效18例，治疗显效9例，总有效率为93.1 %。观察组患者的治疗有效率高于对照组(χ2=2.410，P=0.035)

2.3观察组患者的X线摄影测量结果 观察组患者的SN-MP值治疗后大于治疗前(P<0.05)，而PP-MP、OP-MP、S-GO、N-ME值治疗前和治疗后相比，差异无统计学意义(P>0.05)。具体见表1。

表1 患者治疗前后X线头颅摄影测量项目的比较

2.4观察组患者的下颌第2磨牙、第3磨牙牙龈下探诊结果 对进行正畸的观察组患者通过龈下探诊测量，发现治疗前患者的下颌第2磨牙牙龈下探为(0.38±0.33)mm，治疗后为(0.73±0.41)mm,治疗后龈下探诊深度较治疗前增加(t=-7.264，P=0.000)。治疗前下颌第3磨牙牙龈探诊为0.00mm，治疗后为(0.29±0.21)mm，治疗后龈下探诊深度较治疗前增加(t=-13.660，P=0.000)。

3 讨论

拔除下颌第1磨牙后，由于拔牙间隙的存在，下颌第2磨牙牙冠会向近中倾斜移动，导致拔牙间隙丧失。如果下颌第3磨牙已经萌出，要尽快将其纳入到矫治系统中；如果未萌出，应采取措施控制下颌第2磨牙牙冠的方向和位置，以等待下颌第3磨牙。随着下颌第2磨牙的近中移动，下颌第3磨牙也会随后跟进，但跟进缓慢[2]。临床上采用后牙前移替代方法的前提是下颌第3磨牙的存在。对于年龄较小的患者，第3磨牙尚未萌出，我们应告知其家长，必要时需要进行二期矫治[3]。如果下颌第3磨牙阻生，可采用分牙法，在阻生牙颊侧粘接颊面管，第2磨牙带环远中放置镍钛推簧进行阻生牙的直立[4]。治疗后龈下探诊深度较治疗前增加，可能与矫治过程中磨牙前移时受力过大，移动过快，以及患者口腔卫生保持较差有关。观察组患者的SN-MP值治疗后大于治疗前，而PP-MP、OP-MP、S-GO、N-ME值治疗前和治疗后相比无差异，说明下颌后牙在前移的过程中，下颌垂直高度减小。提示磨牙前移方法适用于高角病例，不适用于低角病例。

在直立、移动下颌磨牙的过程中要密切关注牙根吸收情况，过多的牙根吸收会影响牙齿的稳固性。牙根吸收在不同年龄段表现不同，成年人牙根吸收较多，儿童的修复能力较强，牙根吸收现象相对较少[5]。有研究将正畸治疗12个月后，牙根吸收>1 mm定义为有临床意义的牙根吸收[6]。由于下颌第3磨牙牵引距离较大，周围骨质致密，在矫治过程中，要密切关注牙根的变化，将重点放在牙根吸收上。Motokawa等[7]研究表明长期使用多曲方丝，其弹性力及矫治时间较长、移动距离过长、过大的矫治力都会增加牙根吸收的风险。Ouseha认为正畸治疗最初6个月即有牙根吸收迹象的患者，在后期治疗中发生牙根吸收的概率要大于最初6个月没有可见牙根吸收的患者[8]。正畸治疗中推荐轻力，必须考虑牙根的表面积，力值控制在200 g范围内，间接施加外力更符合细胞的生理状态，有利于牙齿健康，这也提醒正畸医师要合理运用矫治力[9]。对观察组患者均适当的延长复诊时间，采用轻中度力量的外力，拍摄X线片随时观察牙根和根周组织的变化。

正畸前移磨牙替代疗法虽然矫治时间长，但从减少修复体和保存牙弓完整考虑，它在一定程度上恢复了后牙区的咬合能力，解除了佩戴义齿不适感，同时第3磨牙的功能得到充分利用[16]。应重视这种治疗方式，将其应用到临床上，可以取得理想的矫治效果。