血浆脑钠肽和降钙素原水平在指导重症肺炎患者机械通气脱机中的应用价值*

钟映玉,陈宇冲,罗文滔,黄寿新,肖百芳,邹新辉

(1.梅州市人民医院急诊重症监护科，广东梅州 514031；2.广东省客家人群精准医学与临床转化研究重点实验室)

重症肺炎患者机械通气的撤离时机一直是研究的热点和难点。撤机过早可能增加再插管率和死亡率，撤机过迟可能增加机械通气并发症、住院时间和治疗费用。临床上撤机失败的原因很难判断，更重要的是无法确定撤机失败是由原发疾病加重引起，抑或由撤机导致患者无法耐受突然增加的心脏负荷引起[1]。有研究认为脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)参与重症肺炎患者机械通气的心肺相互作用，测量BNP浓度能指导通气后的脱机[2]。本研究旨在探讨血浆脑钠肽和降钙素原(procalcitonin,PCT)水平在指导重症肺炎患者机械通气脱机中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2018年12月至2020年4月期间入住我院ICU科的55例重症肺炎患者，纳入标准：符合《重症肺炎诊断标准》[3]，行机械通气>24 h并达到撤机标准[4]：(1)合适的吸氧浓度(≤50 %)，呼气末正压5～10 mmH2O，氧合指数150～300 mmH2O。(2)稳定的血压，不使用血管活性药物，或小剂量升压药维持，心率<140次/min或改变<20 %。(3)体温<38 ℃。(4)未出现明显的呼吸性酸中毒。(5)血红蛋白水平在70～100 g/L范围内。(6)精神状态良好，无需镇静剂。(7)酸碱电解质代谢稳定。排除标准：肺部肿瘤、肺结核所引起的肺部感染，肾功能衰竭，急性心肌梗死，因急性心力衰竭插管上机，临床资料不齐全的患者。根据患者的机械通气撤机结局分为成功组和失败组，成功组34例，其中男25例、女9例，年龄(65.0±16.5)岁；失败组21例，其中男12例、女9例，年龄(71.1±15.6)岁，两组基本信息差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会允许，患者知情同意。

1.2方法 临床操作方法及检测指标：所有入选患者在入院第2 d及达到撤机条件进行自主呼吸试验(spontaneous breathing trial,SBT)前抽取静脉血测定BNP及PCT，标本送梅州市人民医院检验科。采用全自动免疫发光分析系统检测血清BNP含量，采用双抗体夹心酶标免疫分析法测定PCT。随后序贯进行SBT、撤机、拔管。SBT方法为：采用低水平压力支持通气，一般设为5～7 cmH2O，3 min SBT通过后，行SBT 30～120 min，如通过则予拔管，如患者未能通过SBT，则予择期拔管。根据撤机结局分为成功组及失败组，成功组为拔除气管插管后48 h不需呼吸机辅助通气者，失败组为SBT失败和拔管后48 h内重新插管恢复机械通气者。比较成功组与失败组患者机械通气24 h后BNP、PCT及生命体征指标，Logistic回归分析患者机械通气脱机成败的影响因素，绘制BNP、PCT预测患者机械通气脱机成败的ROC曲线。

2 结果

2.1成功组与失败组患者机械通气24 h后BNP、PCT及生命体征指标比较 机械通气24 h后成功脱机组患者BNP、PCT水平低于脱机失败的患者，氧合指数高于脱机失败的患者(均为P<0.05)，两组患者心率、平均动脉压差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 成功组与失败组患者机械通气24 h后BNP、PCT及生命体征指标比较

2.2影响患者机械通气脱机成败的影响因素分析 以机械通气成功与否作为因变量Y，BNP、PCT、氧合指数作为自变量X进行Logistic回归分析，结果显示，BNP、PCT指标水平进入方程，且均为影响机械通气脱机的危险因素。见表2。

表2 机械通气脱机成败的影响因素分析

2.3BNP、PCT预测患者机械通气脱机成败的ROC曲线分析 BNP水平预测患者脱机成败的ROC曲线下的面积(AUC)为0.674，在0.5～0.7范围内，预测效果一般，灵敏度为0.738，特异度为0.511；PCT水平预测患者脱机成败的ROC曲线下的面积(AUC)为0.912，在0.85～0.95范围内，预测效果很好，灵敏度为0.779，特异度为0.908。见图1、图2。

3 讨论

机械通气是临床上治疗重症肺炎的重要辅助手段，但机械通气时间过长极易引起一系列并发症，故及时脱机至关重要。重症肺炎机械通气患者能否成功脱机受患者心肺功能、感染程度等诸多方面的影响[5-6]。临床证实，BNP应用于心力衰竭的诊断、筛查、指导治疗，并且脓毒血症、重度感染休克、肾衰、肺栓塞、慢阻肺、呼吸衰竭等因素也会导致BNP水平的升高；PCT是诊断细菌性感染的重要指标，有效指导脓毒血症等疾病的治疗、预后评估[7]，故BNP、PCT指标水平可能为机械通气患者的脱机提供指导。

机械通气的目的是帮助患者恢复正常的呼吸循环，维持患者的正常生命体征，早上机、早撤机是机械通气治疗的基本原则[8]，若患者上机时间过晚，会加重病情，诱发其他症状的发生，对患者的生命造成威胁；若患者脱机时间过早，呼吸负荷加重；若患者机械通气时间过长，极易导致患者对呼吸机产生依赖性，不利于疾病的治疗[9-10]。因此，无论是脱机过早、还是脱机过晚均会对脱机的成功率造成影响，威胁患者的身体健康、生命安全，所以机械通气患者治疗的关键点是提高脱机的成功率。本研究显示，通过自主呼吸试验标准后机械通气重症肺炎患者成功脱机34例，脱机成功率为61.81 %(34/55)，结果不能令人满意。如何提高机械通气重症肺炎患者脱机成功率是临床上关注的重点。进一步分析显示，机械通气24 h后成功脱机组患者BNP、PCT水平低于脱机失败组，氧合指数高于脱机失败组，并且Logistic回归分析BNP、PCT指标水平进入方程，且均为影响机械通气脱机的危险因素，提示机械通气24 h后重症肺炎的BNP、PCT水平均是影响脱机成功率的独立危险因素，可有效指导其脱机，提高脱机的成功率，这可能是由于脱机时，即正压通气撤离，患者的胸内压、心房压力下降，增加回心血量，极易诱发右心功能不全，导致：(1)胸内压与血管内压的差值过大，增加左心室负荷；(2)右心房压下降，增加静脉回流和左心室前负荷，诱发左心功能不全。脱机后也会导致患者神经、体液调节的紊乱[11]，因此，脱机失败的患者BNP、PCT指标水平显著提高。

BNP由心脏分泌。在重症肺炎患者疾病发展过程中，一氧化氮、内皮素等血管活性物质作用于肺循环，增大循环的阻力，增加心脏负荷，加之肺通气障碍，导致BNP的释放增加，在机械通气的过程中BNP水平逐渐下降，可作为判断脱机的重要指标。PCT是证实的评价感染程度的重要指标，由甲状腺C细胞分泌，机体发生感染时外周单核细胞也会产生PCT。正常机体PCT水平极低，但一旦发生感染，PCT水平会突然升高，与疾病的预后密切相关，也可作为机械通气患者脱机的指导指标。本研究显示，BNP水平预测患者脱机成败的ROC曲线下的面积(AUC)为0.674，预测效果一般，PCT水平预测患者脱机成败的ROC曲线下的面积(AUC)为0.912，预测效果很好，说明PCT水平预测机械通气重症肺炎患者脱机的价值优于BNP。

综上所述，机械通气24 h后重症肺炎的BNP、PCT水平均是影响脱机成功率的独立危险因素，可有效指导其脱机，提高脱机的成功率，值得在临床上推广。