支气管镜介入治疗在难治性气胸中的应用进展

邹兰科

【摘 要】通过归纳分析支气管镜介入治疗在难治性气胸的应用进展，同时总结支气管镜下的不同介入技术的优缺点，为难治性气胸的治疗提供思路及参考。

【关键词】支气管镜;介入技术;难治性气胸

【中圖分类号】R561.4 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2020）04-0003-01

难治性气胸也称自发性气胸持续漏气，是自发性气胸经肋间引流7 d后仍持续漏气或继发性气胸经肋间引流14d后仍持续漏气的气胸[1]。是常见呼吸内科急症，需要及时处理，常继发于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺囊性纤维化、肺大疱等疾病基础上，是脏层胸膜在多种原因下引起肺内压增高造成破裂导致气体溢入胸膜腔内。依据相关文献，难治性气胸疾病大约有1/4的自发性气胸是由肺大疱引起[2]，此时患者须长期住院治疗，对工作、生活造成极大的妨碍。难治性气胸的治疗措施主要包括内科胸膜粘连治疗和胸外科手术。但在临床实践中，许多患者往往因严重基础心肺疾病、全身情况差等原因而无法接受胸外科手术，基于上述现状，近年来临床医师探索了一种较为安全的支气管镜介入治疗技术，即单向活瓣植入术。单向活瓣植入术治疗难治性气胸的基本原理是单向阻断气胸部位的支气管，使瘘口停止漏气从而加速其愈合。现将支气管镜介入技术治疗难治性气胸的应用和进展进行文献综述如下。

1 支气管镜发展过程

1897年德国喉科医生Killian首次使用硬质支气管镜经喉进入支气管取出猪骨，自此在20世纪70年代硬质支气管镜被认为是不可替代的。20世纪20年代Chevalier Jackson对硬质支气管镜进行改造;与Jackson合作的英国喉科医生Victor Negus对内窥镜进行设计改进。 1966年Shigeto Ikeda发明了软性支气管镜，最初采用光纤束，照明需外部光源，示波器外径为5～6mm，可弯曲180度并延伸120度，能够进入肺叶和节段性支气管。当前光纤气管镜已被远端末端具有电荷耦合器件视频芯片的支气管镜所取代。

随着支气管镜技术的发展，现今，支气管镜具有视野广、导光强，手术创伤小，治疗效果佳等优势。已经被广泛应用于呼吸系统相关疾病的诊断与治疗。在不明原因之咳血、无法解释之慢性咳嗽患者，不明原因声音沙哑者，不明原因横膈上升者;肺癌患者诊断及分期的依据（利用支气管镜做切片以得到组织诊断），急性或慢性支气管炎，支气管结核，呼吸道吸入性伤害，气管或支气管狭窄，怀疑支气管食管瘘;弥漫性肺部疾病等呼吸系统相关疾病的诊断发挥着重要作用。同时在气管内异物（内分泌物、血块、肿瘤或肉芽组织）取出，气管狭窄病扩张术或放置气管内支架也有重要意义。

2 支气管镜介入治疗在难治性气胸中的应用

2.1定位

（1）Chartis系统定位

Chartis系统应用在内镜肺减容术前对患者叶侧方通气状况评估，由主机、一根双腔球囊导管和单向阀组成，动态监测气道压力与气流量，以波形显示，从近至远封堵气胸一侧支气管，通过观察气道波形，若波形逐渐降低且维持稳定负压时提示为漏气支气管。据文献报道[3-7]该系统定位成功率达95%以上，但认为在手术中漏气量和漏气速率若能用数值进行动态监测，会提高定位成功率。此法精确无误，但测试导管费用昂贵。

（2）球囊探查定位

经支气管镜插入球囊导管，注入适量气体充盈球囊紧贴支气管壁，起到暂时封堵目标支气管腔作用;按由近至远逐步封堵气胸一侧支气管，观察胸腔引流瓶内气泡变化3～5min，若引流瓶内气泡明显减少或停止，则成功定位;继续向远端逐级探查下一级支气管、段支气管、亚段支气管、亚段分支气管。因操作简便有效，故此法应用得最多。据文献[3-4]报道该法定位有效率达90%以上。因耗时长，对患者的身体状况要求较高。

（3）亚甲蓝盐水定位

从可疑段或亚段支气管缓慢推注亚甲蓝盐水，观察支气管内有色盐水变化，当支气管腔内有色盐水经不断补充后，不断减少甚至消失，或胸腔引流管内可见亚甲蓝盐水，提示为漏气支气管。彭斐[5]报道对23例患者采用该法定位，显示1次定位成功率（69.6%）显著高于2次（17.4%）和3次（13%）。此法简单、廉价，但存在一定的误差。

2.2封堵剂

（1）自体血封堵

定位成功后，注入20～30ml自体血+凝血酶后，在支气管镜前端留置2～5 min，等自体血完全凝固后撤出，术后观察负压引流瓶内气体溢出情况，若瓶内气泡停止漏气时提示封堵成功，陈晨等[6]报道该法成功率为90%以上，但术后易复发，复发时需要做二次封堵手术，主要是因血凝块伴随刺激咳出复发，复发率约为13.96%[6]。

（2）纤维蛋白胶

经支气管镜吸引孔放入导管，通过导管腔先后注射纤维蛋白原+凝血酶，形成纤维蛋白凝块后可快速封堵漏气支气管，纤维蛋白凝块可被吸收，从而防止异物反应形成气道内肉芽肿[4-6];但有胸痛、反应性腔积液的风险。

（3）无水乙醇

局部注射无水乙醇可促使气道粘膜组织快速脱水和形成斑痕，多次注射至斑痕组织将瘘口覆盖。适用于中央型支气管胸膜瘘瘘口<3mm患者的一线治疗[1-4]。支气管镜引导局部无水乙醇注射治疗可获得较好果。

（4）腈基丙烯酸脂胶

腈基丙烯酸脂胶是常用的封堵剂，在胶水固化作用下对漏气支气管作初步封堵，通过诱导组织炎症发生反应，在纤维化作用下达到长效封堵。若没成功，可重复治疗[4]。

（5）聚乙二醇

为水溶性凝胶，在氙气灯照射下发出440～550mm光波，照射45s后封堵剂可被激活生成聚合物密封剂[4]。

（6）抗生素

常用于内科胸膜固定术的抗生素有[4]：四环素、多西环素、二甲胺四环素。经支气管镜注射四环素和多西环素治疗支气管胸膜瘘患者，多西环素可以使气管粘膜肿胀、支气管分泌物与粘液形成栓子而封堵漏气支气管，四环素的酸性刺激和细胞毒作用导致气道、气道-肺实质损伤，达到封堵漏气支气管，促进远端瘘口闭合。在临床运用中，抗生素均需联合自体血注射。据报道联合自体血使用，目的是通过血液凝固促使抗生素在瘘口聚集，但抗生素会对组织造成长期损伤，有待进一步研究[4-14]。

2.3封堵器

（1）活瓣

活瓣放置到目标支气管位置后，吸气时气体无法进入支气管远端肺区，呼吸时远端肺区的气体可经过活瓣排出。适用于难治性气胸封堵，待肺完全复张后，取出活瓣即可，徐婷等[7]报道置入单向活瓣有效率达92.4%，該法创伤小、安全、效果显著，但活瓣费用昂贵。

（2）弹簧圈

起临时性封堵作用，在气胸愈合后可取出。多个报道[8-9]成功定位后，经支气管镜将弹簧圈置入漏气支气管，同时注射生物胶固定封堵。瘘口<5mm有效率达90% [9]，疗效和安全性好。但存在气胸未完全愈合前把弹簧圈咯出或在封堵部位的段性肺不张或发生感染的风险 [9]。

（3）房间隔缺损封堵器

在置入前房间隔缺损封堵器是闭合的，跨过房间隔缺损口之后，两边的盘才打开，卡在房间隔缺损口周围，可能因补片未能完全覆盖缺损口，出现残余分流发生率为6%-40% [9]。只有在自发性气胸随病程迁延或反复发作时，才采用房间隔缺损封堵器。据文献 [9-10]报道，置入房间隔缺损封堵器后96%的患者相关症状立即缓解，该手术时间短，创伤小，但费用昂贵。

（4）支气管栓是一种软木塞样的硅胶材质的封堵装置，直接放至漏气支气管起到封堵气胸的作用，通常有大（直径7mm）、中（6mm）、小（5mm）三个型号，可以适用不同内径的亚段支气管，据报道[4]支气管栓用于难治性气胸有效率约80%。

（5）支架

气道支架广泛用于气管瘘、纵隔瘘和大气道狭窄的治疗，也可用于肺切除术后残端瘘和支气管成形术吻合口裂开的治疗，因为不同类型的支架具有不同特性，在选择时需要考虑瘘口位置与类型、支架的形状和物理特性，还要考虑支架潜在的短期和长期并发症等[1-4]。

3 小结

难治性气胸是一个威胁患者健康和生命的世界性难题[11-12] 。难治性气胸经支气管镜介入治疗是指在支气管镜下用封堵剂准确封堵漏气段或叶支气管，其中最重要的是 2 个关键步骤，一是漏气支气管的准确定位;二是选择何种物质作为封堵材料[13]。漏气支气管的定位常采用方式由以下四种：球囊探查定位、经支气管镜呼气未二氧化碳 （EtCO2） 探查定位、Chartis 导管尖端球囊封闭定位及亚甲蓝盐水定位[14]。国内外报道的封堵材料有自体血、硅胶封堵器、单向肺活瓣及弹簧圈等，但自体血封堵后易于复发，硅胶封堵器易于发生移位的缺点，目前术后同一部位无复发的为单向肺活瓣，但其费用昂贵，故临床推广受限显著[15] 。支气管镜介入技术虽然在难治性气胸治疗方面取得一定成效，但仍具有局限性，对于继发性肺大疱破裂等原因所致的难治性气胸或经反复支气管镜介入治疗后失败，肺功能各方面不能耐受全麻手术者，可选择局麻下内科可弯曲胸腔镜介入治疗。难治性气胸内科胸腔镜介入技术最常用的介入技术有经内科可弯曲胸腔镜胸膜固定术治疗，常用的胸膜固定剂为滑石粉、各种生物胶、高渗葡萄糖、硬化剂等，但单纯的胸膜腔内胸膜固定术对引发气胸的原有病灶不能做相应处理而易于复发，平均复发率 35%，亦有13.93% 的患者可出现胸膜腔闭锁，严重影响患者肺功能，仍不能满足临床需求[16] 。因难治性气胸患者多数存在肺大疱，针对多发肺大疱破裂导致的气胸，支气管镜下介入治疗很难达满意的临床疗效。故近年临床上应用效果较好的内科胸腔镜加技术如：高频电凝、肺大疱内自体血注射及 50% 葡萄糖、碘伏、生物胶固定等技术治疗，临床疗效理想[17]，值得临床推广使用，临床疗效显著，在临床治疗上属于探索阶段。

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