肿瘤骨转移分子影像诊断及治疗研究进展浅述

杨军荣　周海中

【摘  要】恶性肿瘤发病率呈明显上升趋势，并发骨转移的患者也越来越多，难以控制的疼痛症状及转移灶成为临床医生比较棘手的问题，各种检查方法的合理应用使得肿瘤骨转移准确诊断，各种治疗手段的合理应用提高了骨转移治疗的效果。本文就目前肿瘤骨转移影像诊断及治疗方法及合理应用予以阐述。

【关键词】恶性肿瘤;骨转移;诊断;治疗

【中图分类号】R473.71      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）06-0241-02

我国的肿瘤发病率不断呈逐年攀升，除了常见的肺癌、乳腺癌、消化系统肿瘤的高发，一些特殊类型的恶性肿瘤也更多见，约超过三分之一的肿瘤病人伴有不同程度的疼痛[1]，且以持续性疼痛为主要症状，并可导致活动功能受限、病理性骨折、脊髓及神经压迫、高钙血症等不良事件[2]，骨转移所致疼痛程度高、持续时间长且难以控制，故被临床重视。分子影像的发展成为骨转移早期诊断的关键，国外已有专门的癌痛管理团队来治疗肿瘤所致的癌痛[3]，并证明这种联合医治的模式下取得良好癌痛控制效果。

一、肿瘤骨转移痛机制及表现

肿瘤骨转移引起骨痛主要是骨质破坏所引起骨结构改变致周围神经受影响引起疼痛。常见骨转移表现为溶骨性或成骨性病理改变，由于溶骨性骨转移引起骨结构改变及对周围神经的影响更显著，故临床上，此类骨转移往往疼痛症状更明显，常见于肺癌、乳腺等肿瘤的骨转移。成骨性骨转移往往仅仅表现为骨质密度增高，早期骨结构改变不明显，临床疼痛多不明显或无疼痛表现，以前列腺癌的骨转移最为典型。临床肿瘤骨转移疼痛以静息痛及进展性疼痛为主要表现。

二、骨转移分子影像诊断

常规X线及CT为最常用的骨转移诊断方法，但只能提供了解剖及密度的信息，对于早期骨转移的检出率不足;随着分子影像学的发展，MRI在骨转移诊断的应用也很普及，尤其提高了局部骨转移的早期诊断率;近些年核医学99m Tc-MDP全身骨显像SPECT-CT检查广泛应用于肿瘤骨转移的筛查和诊断[4]，相关文献指出，SPECT /CT全身骨显像较常规影像学检查显著提高骨转移诊断的敏感性及特异性[5-6]，核医学分子影像优点是能够反应骨转移灶生物学的信息。此外，PET-CT在全面评估肿瘤分期的应用中也能提供骨转移诊断，研究表明18F-NaF PET-CT骨显像比常规的99mTc-MDP SPECT骨显像时间间隔更短、图像分辨率高等优点[7]，在定位与定性诊断方面更有优势，转移灶检出敏感性、特异性均明显增加，此项检查目前普及率不高，但应用前景广阔[8]。鉴于各种检查方法灵敏度、准确性、诊断信息的差异以及卫生经济学的效价比，通常将各种检查手段结合使用，以达到更为准确的诊断结果。

三、常用肿瘤骨转移治疗方法

1.抗肿瘤治疗及三阶药物止痛：临床抗肿瘤治疗最常用的血管内药物化疗以及分子靶向治疗。化疗是肿瘤及其转移灶常规选择手段，具有抗全身肿瘤病灶的特点，在化疗方案合理选择的情况下，对骨骼转移也能起到一定治疗作用。分子靶向抗肿瘤治疗对伴有骨转移痛的患者也有很好的治疗效果，由于靶向药物副作用相对小，患者易于接受，国内针对不同肿瘤的靶向药物不断的进入临床，靶向治疗的整体有效率不断的提高。药物止痛是临床最常用的控制症状的手段，由于止痛药物连续使用会产生敏感性下降，一般只作为暂时性或辅助控制疼痛使用。

2.双膦酸盐类药物：临床上以唑来膦酸盐应用最为广泛，适用于溶骨性骨转移的治疗，其主要机理是抗溶骨及骨修复的作用，在临床骨转移治疗中多为联合使用，常用于乳腺癌、肺癌等各种溶骨性骨转移引起的高钙血症及骨痛的治疗[9]。研究表明，唑来膦酸盐可能直接抑制恶性肿瘤细胞增殖，将survivin鉴定为其下游靶标[10]。双膦酸盐临床安全性较高，仅少数患者并发颌骨坏死，有学者对双膦酸盐引起颌骨坏死的原因进行了分析，认为拔牙是高危诱因[11]。此外，核素药品云克作为双膦酸盐的非放射性锝标记物也应用于骨转移的治疗，较常规双膦酸盐类药物多了增加免疫的療效，单次使用剂量低，安全性更好，研究表明云克联合89SrCl2治疗可以明显缓解骨转移疼痛[12]。

3.放射治疗：包括外照射及内照射。外照射即常规体外放疗，局部疼痛控制率高，常用在局部骨转移或者多发骨转移的姑息性治疗。外照射存在靶区剂量与正常组织剂量控制的矛盾性，在治疗剂量下对正常组织会产生额外照射。内照射即利用核素β射线具有较高的生物杀伤的特性，与骨交换载体进行标记，使标记后的药物能够特异性浓聚于骨转移灶，从而起到治疗骨转移灶的目的[13]。目前临床最常用药物为89SrCl2注射液，治疗骨转移的疼痛缓解率为51%-91%，疼痛缓解期约3-15个月，且重复治疗可以明显延迟疼痛缓解期[14]。何平等[15]通过对80例骨转移患者行89SrCl2内照射治疗的研究表明，89SrCl2内照射治疗骨转移效果良好、疼痛缓解率高，不良反应小。此外新的核素177LU标记的药物对骨转移有更好的治疗效果，临床研究表明，177 Lu-EDTMP治疗骨转移可明显的控制骨痛[16，17]。

4.外科治疗及神经阻滞麻醉：对于承重骨，如脊柱、下肢骨的转移，骨质结构明显破坏或发生病理性骨折时，常规化疗、放疗等治疗效果不明显，需要考虑外科手术[18]，常用的骨水泥填充、内固定等。外科治疗的骨转移一般功能恢复效果比较理想，Kelekis等研究[19]利用骨水泥与不锈钢微针金属网通过外科手术来提高转移骨剪切应力和承重的能力。对于骨转移伴神经累及的剧烈疼痛患者，在常规的骨转移治疗方法效果不够理想时，可以选用相应部位神经阻滞麻醉缓解疼痛，其治疗方法有一定的难度，主要体现在麻醉部位的选择以及抑制疼痛维持的时间长短，是一种补充性姑息治疗方法。

5.内分泌相关治疗：最常见于前列腺癌患者发生的骨转移，前列腺癌初诊时骨转移的发生率约30-50%，在整个病程中，约超过3/4的患者会发骨转移[20]。内分泌治疗前后SPECT骨显像的随访，多数骨转移灶可以得到明显或是完全控制。临床应用中内分泌治疗常联合双膦酸盐治疗可明显缓解患者骨痛，在未增加不良反应的情况下，可以维持患者的良好骨密度水平[21]。前列腺癌骨转移复发对内分泌治疗的效果多不明显或是无效，此时需要调整治疗方案或是补充其他治疗手段。

6.中医药方治疗：中药在多种肿瘤骨转移痛患者的治疗中起到缓解疼痛及辅助调理的作用。廖天志[23]研究表明常规治疗联合使用中药骨痛灵方能够有效改善患者的疼痛，提高患者的生活质量。柳景红等研究表明补肾健脾、祛瘀化痰重要汤剂在晚期骨转移患治疗中能够增强西医治疗的效果，明显的降低患者的副反应。

总结

分子影像学的发展为骨转移的早期诊断提供了可靠的方法，尤其是MRI和核医学分子影像检查的合理应用，让肿瘤骨转移得以早诊断、早治疗。同时，肿瘤骨转移的各种治疗方法特点各异，各种治疗方法优缺点具备互补性，依据患者个体情况临床用合理应用及联合应用可以提高了骨转移灶控制率及骨痛缓解率。

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