李玉峰教授治疗早搏经验

2020-10-21姜旭李玉峰黄宏修晟尧贾君迪

世界中医药 2020年8期

关键词：早搏

姜旭李玉峰黄宏修晟尧贾君迪

摘要早搏又称期前收缩，是最常见的心律失常之一，属于中医“心悸”“怔忡”的范围，导师李玉峰根据多年临床经验总结，认为早搏发生的根本原因在于心阴阳的失调，因此，治疗当调和阴阳，常用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合天王补心丹为主方辨证加减治疗，临床疗效显著。

关键词早搏;心悸;桂枝甘草龙骨牡蛎汤;天王补心丹

Exploration on Professor LI Yufeng′s Experience on Premature Beat

JIANG Xu1，LI Yufeng2，HUANG Hong1，XIU Shengyao1，JIA Jundi1

（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China;2 Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China）

Abstract Premature beat，also called premature systole，is one of the most common arrhythmias，belonging to the Chinese medicine palpitations category.Professor LI Yufeng has valuable clinical experience on premature beat based on many years of experience.He believed that the basic pathological changes of arrhythmia is imbalance of Yin and Yang.The treatment method is to regulate yin and yang，and the effects of Guizhi Gancao Longgu Muli Decoction and Tianwang Buxin Pills are significant.

Keywords Premature beat; Palpitations; Guizhi Gancao Longgu Muli Decoction; Tianwang Buxin Pills

中图分类号：R289.5;R541 文献标识码：B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.08.022

早搏又称期前收缩，是最常见的心律失常之一，包括室上性期前收缩和室性期前收缩。室上性期前收缩和室性期前收缩均可对心功能及血流动力学产生一定的影响，严重时可引起血流动力学紊乱，诱发或加重心功能不全，甚至导致恶性心律失常而致猝死。早搏属于中医“心悸”“怔忡”的范围。《黄帝内经》中记载有关心悸的描述如“心中澹澹大动”“心如悬若饥状”“心惕惕如人将捕之”。《素问·三部九候论》说：“参伍不调者病”。是关于脉律不齐最早的记载。

导师李玉峰根据多年临床经验总结，认为早搏发生的根本在于心阴阳的失调，因此，治疗当平衡阴阳，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合天王补心丹为主，辨证加减治疗，取得较好临床疗效，现举病案数例]如下。

1 验案

1.1 案例1

某，女，32岁，2019年3月28日初诊。

主诉：心慌3周。现病史：患者3周前无明显诱因出现心慌，自觉心突突跳动，不能自止，就诊于中日友好医院，查24 h动态心电图显示：房性早搏]42 863次/24 h，单发房早12 480次;成对房性早搏]7 895次，房速3 805阵，房性二联律、三联律6阵，为求系统治疗就诊于我院门诊。刻下症：间断心慌，乏力，无恶寒发热，无头晕头痛，无口干口苦，无腰酸腰痛，纳可，眠差，夜间多梦，二便调。舌红苔薄黄，脉弦细。中医诊断：心悸;西医诊断：房性期前收缩。辨证为痰火扰神证。治疗当清热化痰，调和阴阳。方用桂甘龙牡汤、天王补心丹合黄连温胆汤加减，具体药物有：茯苓15 g、陈皮10 g、法半夏10 g、炙甘草]10 g、炒枳实10 g、竹茹15 g、黄连10 g、麦冬20 g、生地黄15 g、柏子仁15 g、五味子10 g、炒枣仁30 g、茯苓30 g、远志6 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、珍珠母30 g、苦参10 g;水冲服，每日1剂，早晚分服，连服]7 d。

2019年4月4日二诊：心慌症状较前缓解，偶有反酸，无胃胀胃痛，乏力气短症状好转，纳眠可，喜食温热食物，偶有口苦，大便略溏，1次/d，小便调。末次月经2月20日，行经5 d，量多，色红，有血块，无痛经，舌淡红，苔白腻，脉沉细。调整前方：改茯苓20 g、黄连6 g、加生姜6 g、炒神曲15 g、白术15 g;水冲服，每日1剂，早晚分服，连服14 d。2019年4月18日三诊：心慌症状明显好转，无乏力气短，喜凉不敢吃凉，吃凉后胃痛，眼睛干涩，纳可，睡眠好转，仍有入睡困难，多梦症状明显好转，大便略溏，1次/d，小便调。月经2个月未至，舌淡苔黄腻，边有齿痕，脉沉细弦。调整中药处方：加麦芽15 g;继续口服]14 d;复查24 h动态心电图。2019年5月9日四诊：基本无心慌气短等症状，仍有入睡困难，眠浅，多梦，眼干，纳眠可，二便调。2019年4月25日复查24 h动态心电图示：偶发房早，2次/24 h。继服前方，巩固1周，随访未诉明显不适。

按：本例患者年轻女性，以心悸、多梦为主要症状，结合患者舌脉，辨证为痰火扰心之证，方用桂甘龙牡汤、天王补心丹合黄连温胆汤加减，桂甘龙牡合天王补心丹是导师李玉峰治疗心悸患者经验用方，以调和阴阳为治疗原则治法。本例患者无明显怕冷怕热，辨证病性偏热，故去温性之桂枝。黄连温胆汤首见《六因条辨》，由陈言《三因极一病症方论》中温胆汤加减而来，本案用药在原方的基础上去大枣加黄連，黄连苦寒为君，燥湿泻火，清上扰之痰火;半夏辛温为臣，可燥湿化痰和胃;竹茹清热化痰、陈皮、枳实化痰顺气，使痰化而气畅，共为佐药;茯苓健脾利水，脾健则运化痰湿之力强，配合甘草调和诸药，配合龙骨、牡蛎、珍珠母重镇安神潜阳，天王补心丹养血安神，使脾健、痰去、而心神归所主，心阴阳调和，故夜寐安而心悸止。《丹溪心法》中指出：“治之之法，惊悸者，予豁痰定惊之剂”。现代药理学研究也证实黄连温胆汤具有显著的降脂、降糖、抗炎、调节代谢，减少早搏次数等作用[1]。

1.2 案例2

某，男，17岁，2019年3月2日初诊。

主诉：间断心慌1个月余。现病史：患者1个月前因发热就诊于校医院，查心电图提示室性早搏，2019年2月13日于协和医院查24 h动态心电图示：室性早搏2 439次/24 h，刻下症：间断心慌，无明显发热恶寒，无头晕头痛，晨起口苦口干，偶有左前胸闷痛，持续1～5 s，自行缓解，纳眠可，大便略干，1次/d，小便调。舌红苔薄白，脉沉。中医诊断：心悸;西医诊断：室性期前收缩。辨证为阴虚火旺证。治疗当以滋阴潜阳为主，方用天王补心丹合桂枝甘草龙骨牡蛎加减，具体药物有：生地黄20 g、麦冬20 g、苦参]15 g、柏子仁15 g、五味子15 g、酸枣仁30 g、茯苓]30 g、远志6 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、珍珠母]30 g、蒲公英30 g、火麻仁15 g。水冲服，每日1剂，早晚分服，连服7 d。

2019年3月14日二诊：患者心慌明显好转，无明显胸闷，无口干口苦，纳眠可，大便略干，1次/d，小便调。改柏子仁20 g、火麻仁20 g、加白芍15 g。连服14 d。2019年3月30日三诊：患者偶有心慌，无口干口苦，未诉其他明显不适，纳眠可，二便调。处方：改柏子仁30 g、加生甘草12 g、嘱患者复查]24 h动态心电图。2019年4月13日四诊：复查24 h动态心电图未见明显异常，继服前药1周，巩固疗效，未再就诊。

按：本例患者年轻男性，因外感后出现室性早搏症状，表现出口干、便干等一系列阴血不足之象，无怕冷怕热，故同上案选用桂甘龙牡汤去桂合天王补心丹。天王补心丹为滋养安神的代表方之一，以生地黄为君，滋补肾阴，以降心火，加龙骨牡蛎安神、潜阳，以奏调和阴阳之效，珍珠母味甘、咸，性寒，归肝、心经，可镇心安神、平惊定志、平肝潜阳，国内外研究证实珍珠母具有明显的镇静作用[2]。本例患者年轻男性，因外感邪气，内侵于心，耗伤阴血，引起心悸，故治疗时以天王补心丹养血安神为主，疗效]显著。

1.3 案例3

某，女，57岁，2018年3月7日初诊。

主诉：间断心慌半年余。现病史：患者半年前无明显诱因出现心慌、乏力，查24 h动态心电图示：窦性心律，频发室早，偶发房早，室性早搏12 168次/24 h，部分呈三联律，给予索他洛尔片1片，2次/d，口服。刻下症：心悸，乏力，间断头晕，怕冷，手足凉，喜食温热，口干，双下肢乏力，无腰酸背痛，纳眠可，二便调。舌暗，苔略黄，脉沉细。中医诊断：心悸;西医诊断：室性期前收缩。辨证为气血不足，虚火上炎。治疗当养阴补血，平衡阴阳。方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤、天王补心丹合四物汤加减：桂枝15 g、炙甘草10 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、当归15 g、白芍15 g、川芎10 g、生地黄12 g、柏子仁15 g、五味子10 g、炒枣仁30 g、茯苓30 g、远志6 g、麦冬15 g、北沙参20 g、珍珠母30 g、杜仲20 g。水冲服，每日1剂，早晚分服，连服7 d。

2019年3月14日二诊：患者心慌症状减轻，乏力好转，仍有怕冷，手足凉，口干略好转，仍有双下肢无力，间断腰痛，纳眠可，二便调，舌暗，苔略黄，脉沉细。处方：前方改麦冬20 g、加太子参15 g，继服]14 d。

2019年4月4日三诊：患者诉心慌明显好转，乏力及双下肢无力略缓解，活动后加重，休息可缓解，怕冷减轻，纳眠可，二便调。舌暗，苔略黄，脉沉细。前方改太子参20 g、加丹参20 g、玄参15 g，继服]14 d。

2019年4月18日四诊：患者诉乏力、心慌明显好转，活动或劳累后加重，近日因事心烦气急，口周起疮，口干不苦，无胸闷，纳眠可，二便调。舌暗，苔黄腻，脉沉弱，复查24 h动态心电图示：窦性心律频发室早，室性早搏8 693次/24 h，部分呈三联律。前方加金银花20 g、牛蒡子12 g，随诊。

按：本例患者中老年女性，劳累后出现乏力、心悸，怕冷、且手足发凉，间断头晕，伴口舌生疮，结合舌脉，辨证属于气血不足，虚火上炎之证，心血不足，心失所养而致心神不安，方用桂甘龙牡汤、天王补心丹合四物汤加减，补血养血，重镇安神。本着“妇人以血为本”出发，四物汤首见于宋代《太平惠民和剂局方》，现代研究证实四物汤具有增强心肌收缩力，改善微循环的作用[3]。本例患者用药重在益气，因气能生血，意在补血，加以镇心安神之品，使心神内守而愈。

2 讨论

2.1 病因病机

内因、外因、不内外因均可引起早搏的发生。《灵枢》中有论述：“心者，五脏六腑之主也……故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。指出情志以及五脏六腑的病变均可引起心悸。现代医家将心悸病因归纳为素体虚弱，或因外界气候原因，或因外感失治误治，或因他病日久延及于心，导致心失所养或心神不安而发生心悸，并将心悸概括为7种证型[4-5]，包括心虚胆怯、气血不足、阴虚火旺、心阳不振、水饮凌心、心血瘀阻、痰火扰心。导师李玉峰认为导致心悸发生的直接原因是心陰阳的失衡，包括虚实两端，其中虚证又包含气虚、血虚、阴虚、阳虚，实证则包含气滞、血瘀、水饮、痰火等，而临床上单一因素导致的早搏较少见，多表现为虚实夹杂，如心肾不交，心火亢盛;气血不足，心神不安;痰凝气郁，心神失用;气阴两虚，阴不潜阳等。

2.2 辨证治疗

因功能性早搏（又称无器质性早搏）临床预后较好，一般不需特殊治疗，如临床症状明显，进行中医辨证施治一般可取得较好疗效。对于伴有器质性心脏病的早搏患者，多以控制原发病为基础，同时应加强针对早搏症状的治疗。导师李玉峰教授经过多年临床实践，总结早搏的治疗经验，以调和阴阳为大纲。《黄帝内经》言五脏属阴，“体阴而用阳”。心属五脏，心体属阴。心主血脉，心气推动血液行于脉中，心藏君火，心气的推动功能与血液的运行畅通均有赖于心阳的温煦，故心用属阳。心阴、心阳的相互协调、相互配合、互根互用，方可维持心的正常生理功能。各种致病因素导致的心阴与心阳的失衡即可诱发心悸。心阳具有化生气血的功能，心阳气不足，温煦功能失常，心脏失于温养发生拘挛，从而导致悸动不安。心阴不足，多由心血不足，阴津亏耗，心脏失于濡养，从而发生悸动不安。因此，治疗重在调和阴阳，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合天王补心丹加减，其中桂枝甘草龙骨牡蛎汤可温心阳，安神定悸;天王补心丹的配伍重视交通心肾，协调气血津液，阴阳平衡。二者合用，调和心阴与心阳的平衡，使阴平阳秘，精神乃至。在辨证的基础上临证加减，如心肾不交，肾阴不足则心火亢盛，上扰心神者加用黄连阿胶汤;肝郁脾虚气滞者加用逍遥散;气血两虚，心失所养者加用归脾汤或八珍汤;心胆气虚，痰火扰神者加用黄连温胆汤等。

常用药物组合有以下几种。

1）桂枝、甘草：桂枝合甘草主要用来养心阳，复心阳。桂枝辛甘，性温，可温通经脉，助阳化气，具有扩张血管、降压、镇静、抗惊厥等多种药理活性[6]。桂枝具有通心脉、补心阳、补脾阳的作用[7]。甘草味甘，性平，可补益心气，益气复脉，具有抗心律失常、降脂、缓解痉挛及阵痛作用。《素问·至真要大论》指出“辛甘发散为阳”，产生了“辛甘化阳”的治法。桂枝味辛，出入气营之间，以温经通阳，甘草味甘，可补中益气[8]，二药合用，共奏补益心阳之效，导师李玉峰常用此药对治疗心律失常中各种原因引起的心阳不足之证。

2）生龙骨、生牡蛎：应用生龙骨、生牡蠣以镇心安神。生龙骨，其味甘涩，性平微凉，入心肝肾经，长于镇静安神;生牡蛎性味咸平微寒，入肝胆肾经，善于平肝潜阳，并有软坚散结作用，二药合用起到平肝潜阳，镇心安神，收敛固涩之效[9-10]。《注解伤寒论》云“龙骨、牡蛎……收敛神气而镇惊”，每当出现烦躁惊狂等神志症状时可加用龙骨牡蛎以潜阳入阴，董艳等[11]认为龙骨牡蛎用治心悸，其义有二：一为敛神镇惊，二为敛镇浮阳。田维柱认为，龙骨、牡蛎药对不寒不热，无论虚实，功用广泛[12]。导师李玉峰常二药合用治疗各种心律失常所致的心悸之证。

3）柏子仁、五味子、酸枣仁：应用柏子仁、五味子、酸枣仁以养心阴、补心体。柏子仁性平味甘，入心、肝、肾、大肠经，具有宁心安神，敛汗生津，润肠通便之功效，《本草纲目》记载：“养心气，润肾燥，安魂定魄，益智宁神”。李海生等[13]实验研究发现柏子仁有效成分可明显延长猫的深睡眠时间，恢复体力作用显著。五味子酸甘性温，归肺心肾经，《本草备要》：“性温，五味俱备，酸咸为多，故专收敛肺气而滋肾水，益气生津……除烦渴”。五味子可收敛固涩，益气生津，补肾宁心，实验研究表明五味子具有镇静、催眠、抗焦虑、改善认知功能的作用[14]。二药合用，酸甘化阴而生津，一方面可补肾水，使津液上乘，养心阴、补心体而宁心安神，另一方面可补心阴以敛心阳而安神定悸。酸枣仁甘酸性平，归心、肝、胆经，有宁心养肝、安神、养心血的作用。酸枣仁中所含皂苷A和斯皮诺素，具有镇静催眠作用[15]。导师李玉峰多用此药对治疗心肾不交，心神涣散之心悸，尤其是伴有虚烦、失眠多梦者佳。

4）茯苓、远志：应用伏神、远志合用以宁心安神。茯苓甘淡性平，归心、脾、肾经，可利水渗湿，健脾宁心，研究发现茯苓可镇静、催眠、养心、安神，能对抗咖啡因引起的兴奋状态，因此用于神经衰弱、失眠、多梦等症[16]。远志辛苦性温，归心、肾、肺经，可安神益智，祛痰开窍，消肿散结。远志在抗痴呆、脑保护、镇静、抗惊厥、抗抑郁、祛痰镇咳、保护心脑血管等方面具有良好的效果[17]。心悸患者常伴有失眠、焦虑等症，因正虚邪扰则心神不宁，而人之寤寐，由心神控制，心神不安，不能由动转静故不寐。李玉峰教授在治疗心悸患者时常二药共用，交通心肾，养血安神定志，尤善治疗心悸患者伴有失眠多梦，健]忘者。

导师李玉峰指出心悸虽病位在心，但常与他脏相关，如脾胃气虚，心失所养，或肝郁气滞化火，上扰心神，或肾虚不能温煦心阳等均可引起心悸的发生。导师强调临床上早搏患者表现多样，或心悸胸闷，或心烦气急，或乏力气短，或无明显症状，轻重不一，不能一概而论，面对早搏的患者，应仔细询问发病特点、发病时间及发作时主要及伴随症状，四诊和参，分清主次，标本兼顾，以调和阴阳为大纲，选方用药均需根据患者阴阳失衡、正虚邪实等具体辨证情况，进行灵活运用。

参考文献

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