采用集束化护理干预降低ICU非计划性拔管的临床研究

乔宇　郑志兵　刘文静　薛风景　张铁

【摘  要】目的：讨论采用集束化护理干预降低ICU非计划性拔管的价值意义。方法：选择我院ICU在2018年8月至2019年3月，收治的180例插管患者，根据护理时间不同分组各90例，比较对照组（施以常规护理）、研究组（施以集束化护理）的护理效果。结果：研究组非计划性拔管率（2.22%）低于对照组（13.33%），P<0.05。研究组满意度（97.78%）高于对照组（85.56%），P<0.05。研究组舒适度评分、管道留置注意事项认知评分、治疗配合水平评分高于对照组，P<0.05。结论：集束化护理能够降低非计划性拔管率，提高医疗服务质量，对此值得临床应用。

【关键词】集束化护理;ICU;非计划性拔管

【中图分类号】R473      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）06-0057-02

外科ICU插管是维持患者生命体征稳定的关键操作，以满足呼吸与营养等多种需求，有固定方便与安全等特征优势，虽然能够减少置管护理时间成本，但不能避免的出现非计划性拔管风险，将直接影响整体疗效与恢复进程，甚至威胁患者生命安全。对此，应当加强置管护理管理，降低非计划性拔管率，确保护理工作规范性与安全性，实现医疗资源优化与高效利用。

1. 资料与方法

1.1一般资料

将ICU收治的180例插管患者作为观察对象，患者及家属均同意参与本次研究，签署了书面知情书。排除临床资料不全与精神意识障碍者。根据护理时间不同分组各90例。研究组平均年龄65.3±6.8岁;男性53例，女性37例;急性生理与慢性健康评分23.35±3.25分;平均留置管道时间63.25±5.36h;留置管道类型：气管插管11例，导尿管30例，鼻胃管9例，总插管数195根。对照组平均年龄66.5±7.1岁;男性55例，女性35例;急性生理与慢性健康评分24.17±3.36分;平均留置管道时间64.14±5.27h;留置管道类型：气管插管10例，导尿管31例，鼻胃管9例，总插管数201根。病人基本资料比较，无统计学差异P>O.05可比。

1.2方法

对照组施以常规护理干预，根据科室规章制度与护理流程规范落实护理工作。研究组在其基础上施以管道集束化护理，具体内容如下所示。

1.2.1成立干预小组

护士长组织各级护理人员成立集束化护理干预小组，护士长担任组长。统计与分析非计划性拔管原因，了解非计划性拔管高危因素， 包括导管固定不当与管道评估能力不足、约束方法不当导致患者不适、护理管理执行力不够等因素。

1.2.2护理措施

涉及以下几方面;①规范固定导管：严格执行导管固定方法，根据患者实际情况合理选择固定方式，包括“人” 字型固定气管插管或“工”字型鼻贴固定鼻胃管等。如情绪不稳定或口腔分泌物较多者，用专用的固定器固定导管，必要时用镇静药物或肢体约束。对气管插管者用系带与胶布双重固定方法固定导管。对鼻腔插入导管者，在鼻腔与耳廓、面颊等部位固定导管。留置引流管者用“Ω”型双重固定法固定。颈部粗短者用长型气管套管固定导管。②加强岗位培训：通过多媒体等手段展开培训工作，不断提高护理人员对管道管理的重视程度，促使其工作能力与专业素养不断加强。③层次化管理：第一层要求责任护士评估与护理导管情况，及时发现与处理潜在护理问题。第二层要求ICU组长检查导管固定情况。第三层要求护士长不定期排查管道固定情况。④健康宣教：向患者及家属展开健康宣教，根据其理解能力等个体差异，采取发放健康知识手册或宣传栏、播放视听材料等途径展开宣教，包括非计划性拔管原因、注意事项与预防方法等内容。要求语言言简意赅且通俗易懂，做好解疑答惑与操作解释工作，做到有问必答，不断强化其管道管理意识，进一步起到监督管道护理的作用。⑤评估：每日记录患者心理与生理、护理等情况。评估患者心理状态，做好心理疏导与情绪安抚工作。尤其是在夜间患者迷走神经兴奋度低，易出现幻觉等神经障碍，为预防出现非计划性拔管，应当加强巡视，检查导管固定情况与外露导管刻度。存在插管不适的患者，应当提高防范意识，评估导管滑脱危险程度，对滑脱风险较高者悬挂防脱管标识。同时做好减轻导管刺激的处理工作，如选择材质柔软的新型导管等措施，提高其舒适度。及时发现临床护理不足，及时制定相应防范措施。加强导管护理工作评估，规范护理人员言行举止，促使其主动观察与护理导管情况，规范落实导管护理程序，确保导管作用最大程度发挥。⑥质量改进：定期围绕管道安全管理主题召开科室会议，讨论分析与改进导管护理工作，加强护理工作成效观察，出现非计划拔管情况积极展开讨论，明确不良事件发生的原因，加强实践经验总结。

1.3观察指标

比较两组护理中的非计划性拔管发生率。向患者及家属发放自拟护理服务满意度调查表，家屬对知情自主权、操作熟练度、服务态度与护理效果等方面内容进行打分，非常满意>85分，满意60-85分，不满意<60分，满意度=非常满意率+满意率。比较两组护理成效。

1.4统计学方法

数据统计分析，用spss19.0软件，计量资料与计数资料分别行t、X2检验。P<0.05，表示数据对比有统计学意义。

2. 结果

2.1非计划性拔管率比较

研究组非计划性拔管率为2.22%（2/90），对照组为13.33%（12/90），组间数据比较存在统计学差异（X2=7.745，P=0.005）。

2.2满意度情况

观察组护理满意度（97.78%）高于对照组（85.56%），P<0.05;如表1所示。

2.3护理结果比较

研究组舒适度评分、管道留置注意事项认知评分、治疗配合水平评分高于对照组，P<0.05;如表2所示。

3. 讨论

非计划性拔管是指插管意外脱落或是患者在未经过医护人员同意情况下主观拔除插管，也包括医护人员操作不当引起的拔管。非计划性拔管的影响体现在以下几方面;一是患者方面：可危及患者生命安全，同时延误治疗，需调整治疗方案，医疗服务满意度降低，再次插管率与重新置管的病死率高。二是护理方面：护理质量与护理工作效率下降。三是科室方面：院内感染增加，延长康复进程与住院时间，影响科室发展与资源高效利用。非计划性拔管的发生体现在以下几方面;一是医护方面：包括管理评估能力不足、镇静与约束不当、护理观察不到位、管理固定方法不当、操作疏忽移动不当、未能满足患者舒适需求等因素影响。二是患者方面：包括昏迷躁动与谵妄、麻木未醒或紧张害怕、无法与医护人员有效沟通、不配合等因素影响。应当积极采取非计划性拔管预防措施，提高整体疗效[1]。

集束化护理是指基于证据与相互关联干预措施组合在一起的护理方案，方案内包含操作性强与简单明确的循证实践措施，对患者治疗结局改善有著积极意义。集束化护理方案构建步骤包括明确关注的临床问题、构建支持系统、进行文献检索、制定护理方案初稿、推广与培训护理方案、护理方案实施、方案反馈与持续改进等。集束化护理更适用于ICU患者，通过多学科团队合作交流，能够在ICU建立安全专业的实践环境。护理目标在于构建标准化的照顾过程与特定的任务清单，确保护理实践高效性与稳定性，以此体现出护理工作的人文性与科学性[2]。

集束化护理在ICU非计划性拔管防护中的应用，干预措施体现在以下几方面;一是提供舒适治疗环境，要求病房温度湿度适宜，减少噪音与强光等不良刺激，操作动作轻柔。二是合理实用镇静止痛剂，尤其是针对于烦躁不安或经口气管插管者，减少插管刺激与引起的不适。三是妥善固定导管，针对于经口气管插管者应当用纱布包好牙垫，将牙垫与气管插管用丝绸胶布缠绕2-3圈，用胶布固定于脸颊，必要时用敷贴贴于脸上，躁动患者可用带子固定绕头部固定在耳后。每日更换胶布，及时更换被污染或送松动的胶布，定时检查插管深度与连接紧密程度。四是有效约束，做好操作解释工作，说明约束原因目意义，提高患者配合度。控制约束松紧度，使其肢体处于功能位。五是规范操作程序，严格遵守规章制度落实护理操作工作。运用呼吸机的患者，翻身需先将呼吸机管路从支架上取下，做好翻身前固定与翻身后的检查工作。根据需要合理调整呼吸机模式。六是做好心理护理工作，对ICU患者加强环境介绍，减少陌生感与恐惧感。通过手势等肢体语言交流，配置画板与图片等宣教道具，以不断提高其配合度。七是加强护理人员业务培训教育，尤其是新入科护士应当加强培训，不断提高其非计划性拔管的知识水平与技术操作规范性，要求其掌握风险评估技巧与护理方案内容，提高非计划性拔管临床风险管理水平。逐步强化护理人员责任意识与工作能力，加强对气管插管患者的护理与监护，降低置管率与医疗纠纷率，主动规避各种不良因素对患者康复的影响。要求护理人员掌握艺术沟通技巧，鼓励患者主诉不适与需求，及时发现异常情况，确保护理成效[3]。

综上所述，集束化护理在ICU非计划性拔管防护中的应用效果显著，可提高护理成效，降低ICU非计划性拔管率，提高医疗服务满意度，值得深入研究。

参考文献

[1] 郑谢珠，甘晶晶，林晓芬.综合护理干预预防颅脑损伤气管插管患者非计划性拔管的效果研究[J].基层医学论坛，2020，24（06）：867-868.

[2] 程灵霞.强化护理策略对降低RICU气管插管患者非计划性拔管的效果观察[J].中国实用医药，2019，14（02）：139-140.

[3] 白璐璐.强化护理干预对ICU气管插管患者非计划性拔管发生率的影响[J].中国医药指南，2019，17（02）：284-285.