被堵住的血管

谢晨 邹芸

15厘米的血栓

在进行血透治疗前，医生都需要在患者前臂上为动脉与静脉之间架起一座桥———内瘘，借用动脉血流为静脉血加速，达到血透要求，将深部的动脉血流引到浅表的静脉内，达到穿刺血管浅表、血流大要求。“不过人工的动静脉内瘘并非生理性的结构，随着使用的时间延长，有些患者容易出现各种并发症。”树兰（杭州）医院肾脏病科倪俏锋副主任医师表示，前来就诊的许大伯就是这类情况。

“医生、医生，我昨天下午开始觉得左手臂痛，好像是透析治疗的内瘘处血管栓塞了！”许大伯（化名）今年55岁，患有慢性肾炎14年，两年前开始进行血液透析治疗。

其实，半年前，许大伯的内瘘处血管已经堵过一次了，在当地医院手术取出血栓，结果没想到这次堵得更厉害了。“左手手臂很痛，一摸就能感覺到很长一条硬邦邦凸起的，而且已经两天没有血透了。”许大伯说，这回当地医院建议他转院，来杭州寻求治疗。

倪俏锋副主任医师接诊后，仔细分析了许大伯的病情。“我们要考虑他多次栓塞的原因，从根本上解决问题，检查发现患者本身近期有低血压，血管条件不好，血管扭曲，远端静脉也有一处比较隐蔽的狭窄，所以在这次手术取栓的同时，还要进行流出道狭窄处血管扩张，解除内瘘栓塞的危险因素，以保障以后血管通路能够顺畅。”

手术方案制订完善，手术时间也要抓紧。对于这类患者而言，如果不及时打开通路，规律接受血透治疗，极有可能出现浮肿、心衰、高钾、严重酸中毒等情况，甚至导致消化道出血，血压过高引起心脑血管意外等。

术前超声仪探查到许大伯的左臂血栓共有两处，其中一处长约15厘米，内瘘充满血栓。历时两个多小时，医生将血栓取净，用球囊导管扩张狭窄静脉，手术顺利完成。

但这还只是迈出的第一步，之后血管的长期维护保养，正确使用与监测，才是漫漫长征路。

出院前，医生特别为许大伯制订规划了个体化的内瘘穿刺方案与计划，并提醒许大伯：定期随访复查血管彩超，控制透析期间水分增长，调整血压以及体重，尽量避免低血压。要提醒大家的是，这是医生针对许大伯的疾病情况，专门设计了适合他的血透方案，一人一方案，不是所有病人都适用。

目前术后近三周，许大伯回到老家，继续血透治疗，其间他向倪俏锋汇报：遵照这里的穿刺指导，内瘘使用情况良好。

“对于透析病人而言，感染、心血管并发症、血管通路问题是住院治疗的三座拦路大山，因此医生不但要帮患者解决疾病问题，还要从根本上找出问题，制订个体化、规划性的治疗方案，同时做到正确全面的健康宣教。”倪俏锋认为，授人以鱼不如授人以渔的道理，同样适用于患者治疗。

透析治疗要注意这些

日常生活里，血透病人要特别注意保护好血管和内瘘。

●每次透析前，一定要将内瘘所在的手臂用消毒洗手液洗干净。这对使用人工血管内瘘，以及穿刺点是瘤样膨大的患者尤为重要，前者很容易粘住细菌，后者因为有附在管壁上的血栓，很容易滋养细菌。

●透析时机器上会显示两个重要的参数：流量、静脉压，这两个参数以及患者的血压，在一定程度上可以反映内瘘的健康程度及透析的效果。这些数据最好用本子记下来，按日期排列，最起码做到心中有数，如果发现这些参数不稳定，趋于降低或是增高，应尽快求助医生。

●刚开始血透的患者血管和皮肤还没有形成瘢痕粘连，压迫力度和时间较难控制。经过一段时间的血透，皮肤和血管紧密粘连，按压就相对简单了，力度和时间相对比较固定，患者要有意识地体会每次按压所需的力度和时间。如果发现所需的力度和时间有了明显的变化（比如过于容易止血或者非常不容易止血），就应该告诉医护人员，发现内瘘可能的潜在问题。

●体表的内瘘很容易摸到血流的震颤和搏动，这种感觉和脉搏不一样，血透患者都应该学会这种自我检查的方法。建议在每晚躺下后及清晨起床前，选择安静的时候，触诊检查内瘘的搏动和震颤。

●如果能配备一个听诊器，则事半功倍，特别对于肥胖的患者，听到血流的吹风声是内瘘通畅的最好的证据。触诊与听诊一旦发现明显变化，就可能是内瘘出现狭窄等问题，需要到医院及时进行检查。

●平时养成良好的卫生习惯，保持伤口干燥干净。

●人工血管内瘘的患者尤其要避免低血压，当血压过低时，容易导致内瘘血栓闭塞。