高通量血液透析治疗维持血透终末期肾病患者的临床效果

加妮娅， 于立丽， 齐美晶

(海南省第二人民医院， 海南 海口 572299)

终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)是指各种慢性肾脏疾病的不可逆终末阶段，在我国年发病率达1/100 000[1-2]。ESRD患者早期可无明显不适，但随着肾功能的进行性下降，体内毒素蓄积，可引起恶心、呕吐、纳差、皮肤瘙痒及水肿等症状，并出现贫血等一系列并发症，生存质量较差。维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是目前治疗慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)，尤其是ESRD患者的主要手段[3]。虽然近些年血液净化技术进步显著，但临床效果仍未达到满意水平，并发症问题凸出，理想、安全的透析治疗模式仍处于不断探索中[4]。高通量血液透析(high flux hemodialysis，HFHD)是一种采用对溶质和水具有较高通透性的透析器进行血液透析(hemodialysis，HD)的治疗方法，对不同分子物质的清除效果较好，临床应用日益受到重视[5]，但与常规HD相比，HFHD的临床应用价值、是否能减少心血管并发症等方面仍需深入探究，本研究通过观察HFHD治疗ESRD患者的临床效果及并发症，为临床HD方案的选择提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取肾病学科2016年1月—2016年12月期间收治的84例ESRD患者，年龄20～75岁，透析时间≥1年，体质量稳定、且间隔HD间体质量变化不超过5%；排除入组前3个月使用过非甾体类抗炎药、激素类、免疫抑制剂、细胞毒性药物或相关治疗，排除合并器质性病变、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、慢性肺病、肝功能异常、严重心力衰竭及严重感染等患者。84例ESRD患者随机分为HFHD组和常规HD组，每组42例，2组患者一般资料构成见表1。

1.2 方法

所有ESRD患者均酌情给予适量铁剂、促红细胞生成素、降压药、活性维生素D等基础治疗，指导低盐、低磷和优质蛋白饮食等。常规HD组：Freeniu 4008B/S容量超滤透析机(德国Freenius公司)，血管通路采用自体动静脉内瘘，透析液为碳酸氢盐溶液，流量500 mL/min，普通肝素抗凝，威高F15聚砜膜透析器(威海威高血液净化制品有限公司)，膜表面积1.5 m2，透析3次/周，4 h/次，血流速250～300 mL/min。HFHD组患者的血液透析机、血管通路、透析液、肝素抗凝、透析次数和时间均同常规HD组，FX 80聚砜膜透析器(德国Freenius公司)，超滤系数44 mL/(h·mmHg)，膜表面积1.8 m2。

1.3 观察指标

1.3.1一般资料及并发症 收集2组患者性别、年龄、透析时间、原发病类型及透析治疗6个月内相关并发症(主要包括心血管病变、关节病变和腕管综合征等)。

1.3.2血清学指标 分别抽取2组患者HD治疗前和治疗6个月时的空腹静脉血10 mL，采用放射免疫法使用日立7180全自动生化分析仪(日本日立公司)检测血清肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血磷(phosphorus，P3+)、血钾(kalium，K+)、血清白蛋白(albumin，ALB)、血清全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)、β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)及同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)的水平。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，提示2组患者均衡可比。见表1。

表1 2组ESRD患者一般资料的比较Tab.1 Comparison of general data between two groups

2.2 血清学指标

2组患者HD治疗前各项检测指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与同组治疗前比较，2组患者治疗后血清SCr、BUN、P3+、K+、iPTH、β2-MG及Hcy水平均下降(P<0.05)，但HFHD组患者治疗后血清ALB升高，常规HD组ALB降低(P<0.05)；HFHD组患者治疗后血清iPTH、β2-MG及Hcy均低于常规HD组(P<0.05)。见表2。

表2 HD治疗前后2组ESRD患者血清学指标比较Tab.2 Comparison of serum indexes between two groups before and after HD

2.3 并发症

2组患者HD治疗期间均无死亡病例，HFHD组患者心血管病变和关节病变发生率分别低于常规HD组，低血压发生率则高于常规HD组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组ESRD患者HD治疗的安全性评估[n(%)]Tab.3 Safety assessment of HD treatment between two groups[n(%)]

3 讨论

CRF是世界范围内高发的的公共健康卫生疾病，近些年有报道指出，我国CRF患病率有逐渐上升趋势，且许多患者因缺乏及时有效治疗，最终进展为ESRD[6-7]。HD是目前治疗ESRD的最常用治疗手段，通过净化透析装置净化血液和去除毒素[8-9]。低通量HD(low flux hemodialysis，LFHD)是以往常采用的透析模式，对清除SCr、BUN、P3+及K+等小分子毒素物质效果显著，有助于维持ESRD患者内环境稳态和缓解临床急性症状[10]。但LFHD对于iPTH、β2-MG及Hcy等中大分子毒素物质清除效果欠佳，易引起毒素蓄积、微炎症状态和增加HD相关并发症风险[11-12]。

HFHD是采用高通量血液透析器，在容量控制的血液透析机上行HD治疗的一种技术，高通量透析膜扩散性和透水性均较高、腹壁薄、膜孔径大，不仅可弥散清除SCr、BUN、P3+及K+等小分子毒素物质(效果和常规HD相当)，且透析过程中能促使iPTH、β2-MG及Hcy等中大分子毒素物质更充分从血液转移至透析液，尤其超滤系数越高时清除效果更佳[13-14]。本研究中2组患者血清SCr、BUN、P3+、K+、iPTH、β2-MG及Hcy治疗后下降，且HFHD组iPTH、β2-MG及Hcy较常规HD组下降更为显著(P<0.05)，和国内多数研究结论相吻合[15-17]，也证实了上述观点。常规HD由于透析膜生物相容性较差，长期治疗过程中可诱导炎症反应，影响ALB、前白蛋白的生成代谢，导致其水平明显下降[18]。但本研究显示，与治疗前比较，HFHD组患者HD治疗后ALB升高(P<0.05)，原因可能与清除影响食欲的尿毒症毒性物质如瘦素(leptin，LP)、改善机体蛋白质等营养物质摄入等有关[19-20]。

ESRD患者存在电解质紊乱、毒素蓄积及钙分布异常等疾病特征，加上HD治疗周期长、常规HD对中大分子物质清除不足以及透析膜生物相容性等影响，增加心血管病变(cardiovascular disease，CVD)和关节病变等并发症发生风险[21-22]。常规HD无法清除中大分子毒素物质，加剧机体炎症反应和影响血脂代谢，同时透析膜生物相容性相对较差，进一步加剧脂代谢紊乱，是引发CVD的重要因素。有报道指出HFHD可纠正MHD患者钙磷代谢紊乱，产生抑制继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism，SHPT)的作用，减少肾性关节骨病发生等[23-24]。本研究显示HFHD组患者CVD和关节病变发生率低于常规HD组(P<0.05)，表明HFHD能明显降低ESRD患者相关并发症风险，也支持上述报道结论。但本研究还发现HFHD组患者低血压发生率偏高，其原因可能和HFHD的超滤脱水量较大、降压药物的使用等因素有关[25-26]，应引起重视和针对处理。

综上所述，与常规HD相比，HFHD具有满意的分子毒素物质清除效果，可明显改善ESRD患者的营养状态和降低CVD等并发症发生风险，是一种安全有效的血液透析治疗模式，值得大力推广运用。