后踝骨骨折块固定术治疗Ⅲ、Ⅳ型踝关节骨折临床疗效

崔彦江，付立新，马子龙，张书钦

(中国中医科学院广安门医院南区，北京 102618)

踝关节骨折是临床常见的外伤，多因暴力扭伤引起.患者踝关节骨折后踝部皮肤青紫、肿胀，不能行走，行X片检查可见踝关节畸形，踝关节出现明显压痛.踝关节是人体重要负重关节，在骨折后如不能采取有效的治疗措施，患者很容易在治疗后出现关节僵硬、疼痛、肿胀、走路不稳等情况，影响患者的生活质量[1].Ⅲ、Ⅳ型踝关节骨折多是由于暴力过大致使距骨撞击胫骨下关节面后缘，使距骨向外侧移位，强大暴力使内外踝骨折的同时又使距骨向后撞击胫骨后缘，最终导致三踝骨折[2].三踝骨折的临床治疗方法较多，但临床上针对患者的手术方法、手术入路、骨折部位复位顺序存在较大争议[3-5].本研究选择186例Ⅲ、Ⅳ型踝关节骨折患者，探讨其后踝骨骨折块固定治疗Ⅲ、Ⅳ型踝关节骨折的临床疗效.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择186例2016年10月—2018年10月在中国中医科学院广安门医院治疗的Ⅲ、Ⅳ型踝关节骨折患者，将患者随机分为实验组(93例)和对照组(93例)，其中，实验组男52例，女41例，年龄15～63岁，平均(44.81±5.07)岁.骨折致伤原因：外力撞击伤33例，高处跌落伤28例，扭伤23例，其他9例；骨折分型：Ⅲ型51例，Ⅳ型42例.对照组男53例，女40例，年龄16～65岁，平均(45.31±4.92)岁.骨折致伤原因：外力撞击伤34例，高处跌落伤27例，扭伤24例，其他8例；骨折分型：Ⅲ型52例，Ⅳ型41例.本研究符合医院医学伦理委员会制定的实验标准，经审核同意后进行.两组患者性别、年龄、骨折致伤原因、骨折分型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05).

纳入标准：第一次发生踝关节骨折；三踝骨折，后骨块发生位移，且位移量在2 mm以上；在骨折后48 h入院治疗；患者自愿参与此次研究，并签署知情同意书.

排除标准：中途退出实验；对手术不耐受；并发肝肾功能障碍.

1.2 方 法

手术前建立静脉通路，行全身麻醉，连接各种监测仪器.实验组采用后踝骨骨折块固定治疗，即在患者腓骨后缘与跟腱外缘之间的位置入路，在X光透视机直视下进行后踝骨折部位的复位，使用克氏针对骨折部位进行临时固定，然后使用T字型钢板进行骨折部位固定，外踝骨折采用直型重建钢板固定，内踝骨折采用半螺纹松质骨钉进行固定，完成三踝骨折固定.

对照组采用常规手术方法治疗，即采用常规手术方法入路，外踝骨折采用直型重建钢板固定，内踝骨折采用半螺纹松质骨钉进行固定，后踝骨折部位采用手法闭合复位，完成三踝骨折固定.

两组患者术后均采用石膏托外固定，术后3 d指导患者开始非负重关节锻炼，5～10 min/次，6～10次/d，手术7 d后开始负重关节锻炼，1个月后开始负重行走.

1.3 观察指标

使用Phil-lips评分标准评价患者踝关节功能，分别从患者临床评分(100分)、术后骨折复位评分(35分)、骨性关节炎评分(15分)分析患者术后踝关节恢复情况，共150分；患者踝关节愈合分为愈合优(Phil-lips评分≥140分)、愈合良(140分>Phil-lips评分≥131分)、愈合一般(130分>Phil-lips评分≥121分)、愈合较差(Phil-lips评分<120分)，愈合优良率=[n(愈合完全)+n(愈合良好)]/n(总例数)×100%；使用踝-后足评分(AOFAS评分)分别从患者功能、疼痛、力线角度分析患者的手术治疗效果.

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 Phil-lips踝关节功能评分

实验组Phil-lips踝关节功能评分及骨骼愈合时间均优于对照组(t=6.319，t=9.653，P<0.01).见表1.

2.2 踝关节愈合情况

实验组愈合优良率为92.47%，对照组愈合优良率为78.49%，实验组明显优于对照组(χ2=10.755，P<0.01).见表2.

2.3 AOFAS踝-后足评分

实验组患者术后1、3、6、12个月AOFAS踝-后足评分均优于对照组(t=6.936，P<0.01).见表3.

表1 Phil-lips踝关节功能评分及骨骼愈合时间Tab.1 Ankle function score and bone healing time of Phil-lips

表2 术后踝关节愈合情况Tab.2 Ankle joint healing after operation

表3 AOFAS踝-后足评分Tab.3 AOFAS ankle posterior foot scores

3 讨 论

Ⅲ、Ⅳ型踝关节骨折患者临床表现为三踝骨折，即内踝、外踝、后踝关节同时发生不同程度的骨折或骨裂[6]，研究[7]发现：踝关节受力面积较小，在机体正常负重时，踝关节在单位面积内承受的重量更大，一旦出现踝关节骨折，会导致患者机体受力不均匀，加重其他骨关节负担，容易伤及其他关节部位，对患者生活质量造成较大影响.临床上Ⅲ、Ⅳ型踝关节骨折后常规治疗方式主要采用手法闭合复位方式，但这一治疗方式在临床上存在较大争议，一些学者[8]提出，患者发生严重的三踝骨折，且后踝骨折面积较大时，若采用传统手法闭合复位而不进行固定，治疗后距骨易发生半脱位，造成预后不良，所以若患者后踝骨折面积较大、较严重时需要行后踝骨骨折块固定术，从而保证后踝骨的术后愈合效果.

本研究实验组患者采用后踝骨骨折块固定治疗，即先行后踝骨骨折块固定，然后再行内外踝固定治疗；对照组采用常规手术方法治疗，先行内外踝固定，然后对后踝进行手法闭合复位.结果表明：实验组愈合优良率为92.47%，对照组愈合优良率为78.49%，实验组治疗结果明显优于对照组(χ2=10.755，P<0.01)；实验组Phil-lips踝关节功能评分及骨骼愈合时间均优于对照组(t=6.319，t=9.653，P<0.01)；实验组患者术后1、3、6、12个月AOFAS踝-后足评分均优于对照组(t=6.936，P<0.01).本研究结果显示：在患者发生三踝骨折后，如果采用传统治疗方法，即在内外踝固定后，对后踝仅进行手法闭合复位的治疗效果远低于先行后踝骨骨块固定，再进行内外踝固定的手术效果.

踝关节主要是由骨性结构、关节囊、韧带及肌肉组成，骨性结构主要包括了胫骨下端、腓骨下端及距骨[9].后踝又被称为胫骨远端后结节，是Volkmann三角向外延伸部分，能够有效增大胫距关节接触面积，降低胫距关节单位面积压力，对踝关节负重与稳定具有重要的生物力学作用[10-11].当踝关节因暴力扭曲发生严重骨折时，会造成胫距接触面积减少，关节负重点发生较大变化，踝关节不稳定，同时还可以造成后踝骨骨折、位移.当后骨块位移量在2 mm以上时，采用传统手法复位而不进行固定对预后效果影响较大，而采用后踝骨骨折块固定术并配合内外踝固定治疗能显著提高Ⅲ、Ⅳ型踝关节骨折的手术效果.

综上所述，经后踝骨骨折块固定治疗Ⅲ、Ⅳ型踝关节骨折，能明显提高患者术后治疗效果，且患者的踝关节、后足功能恢复更好，值得临床推广.