1例急性缺血性脑卒中静脉溶栓后发生出血转化患者的护理

倪晓霞

【摘 要】探析积极、有效护理措施的实施，对1例急性缺血性卒中（AIS）患者溶栓治疗后发生出血转化的改善作用。通过密切观察病情，积极有效的落实出血的观察和控制血压变化的措施，实时监测患者各项指标，发现异常及时处理，稳定了患者的病情，促进了患者的健康。

【关键词】AIS;护理;溶栓治疗

【中图分类号】R391 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2020）10--01

血液中成分分布发生异常变化，导致血液中出现沉积物，血管被堵塞，进而使血管中单位时间通过的血流量减少，脑部组织发生氧气、血液缺乏情况，最终发展成急性缺血性脑卒中（AIS）。AIS约占全部脑卒中的80%[1]。针对AIS患者，目前临床上有多种治疗方法，不同发病阶段的患者采用的治疗方法也不尽相同，若患者发病不超过4.5h，静脉溶栓是抢救AIS患者的最佳方法[2]。溶栓后对患者进行再灌注治疗，能够短时间内控制其病情，但同时患者也受出血转化（HT）的威胁。

HT为AIS患者溶栓治疗中的常见并发症，当血栓被溶解，脑组织的血流逐渐恢复正常时，脑部发生出血风险较大，多年临床实践显示，出血转化发生率可高达85%[3]。出血发生急且病情发展较快，若不及时实施有效的止血措施，患者有死亡风险。2019年9月，我院收治1例AIS患者，治疗期间出现出血转化，根据对该患者治疗效果及具体病情观察，制定相关的个体护理方案如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者男性，年龄69。因“被发现跌倒在地伴口齿不清3小时59分”于2019年9月30日14：40进入急诊卒中绿色通道。查体：患者语言能力差但神志清楚，左、右侧肢体肌力分别为5级、1级。T 36.8℃，Bp 177/78mmHg，HR 72bpm，SpO2 100%，RR 22bpm，卒中量表NIHSS评分10分，既往有高血压、糖尿病。进行CT检查，脑部组织血流异常，血管堵塞严重，双侧基底节区低密度影，头颅CTA提示：左侧大脑中动脉M2段轻度狭窄。实验室检查：凝血酶原时间11.5s，ACL16.0s，国际标准化比值1.00，D-二聚体1009μg/L。

1.2 治疗予转归

当天14：49遂即给予急诊rt-Pa静脉溶栓。15：10送人SCU卒中病房，查体右侧肌力4级，静脉溶栓结束后，静注丁苯酚酞治疗，剂量为0.1L，开通侧支循环，阿托伐他汀降脂抗动脉硬化，谷胱甘肽清除氧自由基。溶栓后19小时出现右侧肌力下降至2级，立即再次进行CT检查，发现出血，停用丁苯酞注射液，予苯磺酸氨氯地平片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片控制血压。隔日再次作CT检查，出血量得到控制，予早期康复治疗。10天后再次行CT检查，出血消失，右侧肌力提高至4级，予氯吡格雷抗血小板聚集。10月14日转康复科继续康复。

2 护理评估与分析

AIS作为脑血管意外之一，发病急促，当患者有明显症状时已经发病，尽管现阶段医学技术相当发达，但AIS死亡率仍居高不下，经治疗后存活的患者生活、工作也会受到不同程度的影响[4]。由于溶栓药物问世以及临床应用， AIS患者发病率、死亡率均有所下降，但药物溶栓所致的出血问题也不断出现，极大影响了溶栓质量，因此落实出血的观察是重点。血压上升是早期ASI患者的典型特征，血压的上升是机体应对异常的主要反应，但同时也会使出血风险增加[6]。血压的变化与AIS患者静脉溶栓预后密切相关，血压的变化越大，脑出血发生风险越高[7]，因此控制血压的变化是难点。

3 护理

3.1 静脉溶栓前的护理

3.1.1 急诊院前检查及护理

急诊护士协助医生询问简要病史，急诊医生判断患者病情，开通卒中绿色通道，联系卒中小组，迅速了解是否存在溶栓的禁忌症。立即予头颅CT/CTA检查，观察颅内血管、血流灌注情况。迅速完成血标本采集，进行血常规、心肌酶谱、卒中凝血、卒中生化等的检查，排除溶栓禁忌症。做好血压的动态监测，血压在185/110mmHg以下，不易出现出血转化[4]，评估患者神经功能缺损程度。此外，建立静脉通道，共两条并留置静脉针，分别用于补液、溶栓药物的供给。

3.1.2 心理护理

患者由于突然发病、肢体偏瘫伴言语含糊，出现了恐惧、焦虑等消极心理。为消减上述不良情绪，详细、系统的讲述溶栓治疗的必要性，并告知患者、家属及时治疗的优势，促使其配合医护人员工作，也可以讲述成功治疗的案例，消除了患者的消极心理，主动积极配合治疗。

3.2 溶栓期间的护理措施

3.2.1 用药的护理 根据 rt-PA 0.9mg/kg使用剂量计算，药物使用的剂量以及时间进行严格控制，将rt-PA量的10%在1 min内静脉推注完成，剩下的剂量与生理盐水100 ml相溶后对患者实施静脉滴注，1h之内滴完[5]。该患者体重80kg，rt-PA首剂7.6mg1min内静脉推注，余62.4 mg1h内静脉滴注，严格观察补液通畅情况，防止药物外渗，控制补液速度。

3.2.2 出血观察 牙龈出血是AIS患者的并发症之一，此并发症较为常见，且在溶栓过程中极易发生[6]，为方便治疗期间护理人员及时处理出血，治疗前需做好宣教，并调查患者是否安有假牙，若为假牙治疗前必须取下。每15min观察患者出血情况，一旦发生牙龈出血，马上用备用棉球、止血钳等进行处理，同时保持口腔清洁。溶栓过程中，不要随意给予患者穿刺、切口等侵入性操作，且做好留置针部位的防护，避免针头滑脱导致出血。插入鼻导管，给予患者适宜浓度氧气，维持患者正常呼吸，防止黏膜受损。在溶栓后24h内保证患者处于自然状态下，不要留置多余导管[7]。该患者溶栓过程中未发生出血情况。

3.2.3 血压监测

采用恰到防护措施调控AIS患者血压，能帮助提升治疗质量，进而使患者生活质量、生存率提高[8]。因此控制血压，是将AIS患者治疗期间的必要管理措施[9]。國际卒中试验后，其统计数据显示，AIS患者急性发作期，收缩压、舒张压控制在140-180、75-105mmHg范围内，患者预后是最为理想的[10]。而因该患者既往有高血压病史，在溶栓治疗期间血压控制在上述范围内，且每10min测量一次。指导患者绝对卧床，床上排便，给予患者尿壶及便盆，避免用力大便，必要时使用开塞露。用力排便易造成血压增高，增加出血并发症的发生。

3.2.4 神经系统体征评估

静脉溶栓过程中对该患者神经系统体征（如瞳孔情况、意识水平、语言或者患侧肢体的肌力等）评估频次为15min一次，发现患者上述指征有恶化趋势，需立即告知医生处理，并及时停止溶栓，换用其它合适的药物进行治疗，并再次对患者头部进行CT检查。该患者静脉溶栓开始后30min，右侧肌力上升到4级，语言交流清晰。

3.3 溶栓后护理措施探析

3.3.1 用药护理

患者静脉溶栓结束后予丁苯酞注射液100ml静脉滴注90ml/h，开通侧支循环。阿托伐他汀40mg口服，降脂抗动脉硬化。还原谷胱甘肽1.8g静脉滴注，清除氧自由基。格列齐特缓释片控制血糖。该患者使用降糖药物时，除不定时监测血糖水平外，在每餐后还对患者空腹血糖进行测量。观察患者进食情况，指导患者合理饮食，避免血糖过高或过低。

3.3.2 出血观察

出血不仅会发生在溶栓期间，在溶栓后也极易出现，包括尿道、皮肤出血两种常见类型[6]。肘部抽血处若产生瘀斑，说明患者有出血症状，发现瘀斑后立即标记，并告知医生处理。除出血症状外，多数患者治疗后48h内，可能会出现呕吐、头痛等表现，且患者症状不一，该患者在静脉溶栓后19h，右侧肢体肌力由4级有下降至2级，立即报告医生，予急查头颅CT，提示左侧基底节出血，出血量10ml。检查患者血小板等功能均处于正常状态，但患者出现频繁呕吐症状，经检查确定为消化道出血，及时处理后症状缓解[11]。

3.3.3 血压监测

静脉溶栓结束后1h内，每15min测量血压。静脉溶栓结束后24h内，每30min测量血压。该患者收缩压范围在145-172mmHg，舒张压在70-95mmHg。静脉溶栓结束后19h，发生出血转化，及时对患者血压水平进行调整，根据患者情况给予其相应的降压药物，观察用药效果，患者在出血后11h，血压突然下降至115/65mmHg，予羟乙基淀粉氯化钠注射液静脉滴注，血压缓慢回升至145/76mmHg。血压过低会造成脑灌注不足，引发再次脑梗。做好宣教，减少家属探视，卒中病房每天探视半小时，限制3个家属探视。避免患者情绪激动，保持大小便通畅，尽可能集中操作，减少患者搬动，绝对卧床，降低患者的血压变化，减少患者再出血的可能。

3.3.4 早期康复护理

经过治疗患者病情处于稳定期，此时需指导患者进行适当的功能锻炼，可以显著改善患者的肢体功能，减少残障，还可以帮助患者提高生活自理能力，在改善预后的同时，加快患者身体恢复。脑卒中偏瘫恢复从发病后数天开始，1～3个月恢复达最大限度，3个月后因各种继发性障碍恢复减慢，故康复治疗应尽早介入[12]。10月2日复查CT未见出血增加，患者病情稳定及血压控制良好的情况下，给予患者患侧肢体低频脉冲电治疗及中药定向透药疗法，每天各20min。坐位训练每日2次，饭后20min。站立训练，予站立床辅助，每日1次，每次20min。治疗过程中每10min测量血压，观察患者血压情况，未超过最高限值。10月6日复查头颅CT，无明显变化，血压控制良好收缩压130-155mmHg，开始卧位式康复操训练，每日1次，每次30～40 min。10月12日，查体患者右侧肌力为4级，复查头颅CT，左侧基底节出血已吸收。

4 护理体会

AIS属于急危重症，患者发病后应立即进行抢救治疗，静脉溶栓作为安全性高、效果较好的治疗方法，在AIS患者抢救中的使用较为广泛。但治疗期间需注意配合相应护理，避免某一环节存在漏洞，进而提高临床治疗效果。在本次1例患者的护理中，我们及时评估到了患者的肌力改变，从而发现了患者的出血转化，对患者进行了个体化的血压监测，将患者的血压控制在了理想状态，疾病得到有效治疗，右侧肢体肌力也由入院时的1级提高到目前4级，未在进展。两周后予转康复科系统康复治疗。

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