体外冲击波穴位治疗老年骨量减少疗效及对患者骨密度的影响*
2020-10-20季晶俊陈晓宏
朱 婷,戎 装，季晶俊，陈晓宏
上海中医药大学附属曙光医院老年医学科(上海 200021)
骨质疏松是一种逐渐进展的，以骨量减少为特征，骨小梁变细，骨皮质变薄，导致脆性骨折的骨代谢疾病，疼痛、脊柱变形、骨折是其三大临床表现。骨量减少/骨质疏松症的直接危害在于骨折风险增高，研究表明，将近一半的脆性骨折发生在骨量减少人群[1]，随着人们对生活质量要求的增高，如何进行骨量减少/骨质疏松症的预防和治疗已是国内外临床关心的问题。
对于老年患者，骨质疏松症及骨量减少的疗效指标，除了骨密度指标，新近研究更关注于疼痛症状的改善，生活质量的提高。目前已有大量的上市药物，经证明对骨质疏松患者有效，可有效提高骨密度，改善骨代谢。但由于老年患者常伴有心脑血管，或消化系统，或其他系统的慢性疾病，导致其对于持续的骨质疏松治疗很难坚持。单纯的药物治疗已不能满足老年患者的需求，物理治疗等非药物疗法逐渐受到重视。体外冲击波现已被广泛的用于骨肌疾病的治疗。发挥冲击波的优势，与中医经络穴位相结合，探索防治骨质疏松的新方法。因此我们采用体外冲击波对老年骨量减少患者进行穴位治疗，取得了较好的临床疗效。
资料与方法
1 一般资料 收集2017年6月至2018年5月上海中医药大学附属曙光医院老年病科住院的骨量减少患者40例，随机分为治疗组和对照组各20例。对照组男4例，女16例，年龄(66.60±5.51)岁，骨密度 L2-4(0.9408±0.046)g/cm2，骨密度Neck(0.7761±0.0729)g/cm2，骨密度 G.T(0.9457±0.0489)g/cm2。治疗组男6例，女14例，年龄(69.30±5.41)岁，骨密度L2-4(0.9457±0.0489)g/cm2，骨密度Neck(0.7629±0.0659)g/cm2，骨密度G.T(0.8017±0.0562)g/cm2。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
诊断标准：参照 WHO诊断标准制定。双能X线 (DXA)测定骨密度T值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值降低1～2.5 个标准差之间为骨量减少(-2.5 病例纳入标准：符合骨量减少诊断标准(-2.5 2 治疗方法 2.1 对照组：所有病例均予以基础用药：阿法D3胶囊(阿法骨化醇软胶囊，国药准字J20080075，每粒0.25 μg)，1次/d，每次1粒，钙尔奇D(碳酸钙D3片，国药准字H10950029，每片600 mg)，每日1次，每次1片。对照组仅给予基础用药。 2.2 治疗组：给予基础用药+体外冲击波穴位治疗(德国STORZ公司MP200型体外冲击波疼痛治疗系统，能级:2.0 bar，脉冲数:2000次，频率:21 Hz)，每周2次。穴位选取：肾俞、足三里、太溪、复溜、阴谷，辅以骨会：大杼，筋会：阳陵泉，髓会：悬钟。 3 观察指标 3.1 骨密度：采用GE-Lunar生产的双能X线骨密度仪，测量腰椎(L2-L4)和髋部(股骨粗隆G.T、股骨颈neck)骨密度，分别于当天、第3个月末各检测1次。 3.2 疗效观察：参照《中药新药临床研究指导原则》骨质疏松症疗效判定标准对临床疗效进行判定，①显效：疼痛完全消失，骨密度检查显示骨质密度增加。②有效：疼痛明显缓解，骨密度检查未见骨质密度下降。③无效：和治疗前相比较，各方面均无改善。 3.3 生活质量评定SF-36量表：又叫健康调查简表，从8个领域评估生活质量，被广泛应用于骨质疏松患者生活质量的评价。于治疗前、治疗后各测评一次。 3.4 步速：在平地上画一条12 m的直线距离，分别于0点、3 m点、9 m点和12 m点做标记，患者从0点开始行走，走到3 m点时开始计时，走到9 m点时计时结束，测试3次，取最快的一次6 m步速纳入统计。 1 两组临床疗效比较 见表1。治疗3个月后，结果显示治疗组总有效率为95.0%，对照组总有效率为70.0%，体外冲击波穴位治疗疗效明显优于基础治疗，差异有统计学意义(P<0.05)。 表1 两组临床疗效比较[例(%)] 2 两组骨密度测定结果比较 见表2。治疗3个月后，与治疗前比较，治疗组骨密度变化差异有统计学意义(P<0.05)，而对照组骨密度变化比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。说明联合运用体外冲击波穴位治疗对患者骨密度调节优于基础药物治疗。 表2 两组骨密度测定结果比较(g/cm2) 3 两组SF-36生活质量量表评分比较 见表3。治疗前两组患者SF-36量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3月后两组患者SF-36评分较治疗前均下降(P<0.05)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。说明联合运用体外冲击波穴位治疗对患者生活质量的改善优于基础药物治疗。 表3 两组SF-36生活质量量表评分比较(分) 4 两组步速比较 见表4。治疗前两组患者步速比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3月后治疗组患者步速与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。说明联合运用体外冲击波穴位治疗对患者步速有改善。 表4 两组步速比较(m/s) 中医根据“骨质疏松症/骨量减少”的临床表现，病因病机，将其归于“骨萎”“骨痹”“骨枯”病的范畴。目前各中医学者对于骨质疏松的病因病机主要概括为肾虚、脾虚、血瘀。其中肾虚为骨质疏松的根本。中医认为，肾为先天之本，肾藏精，说明肾、骨、髓之间存在着密不可分的联系。肾精充足，则骨髓生化有源，骨骼才能得到骨髓的充分滋养而强壮。老年人，元气渐衰，肾气亏虚，精血不足，骨髓生化无源，则不能濡养骨骼，而导致骨髓空虚，产生骨质疏松。现代中医经临床流行病学研究普遍支持骨质疏松患者存在肾虚的观点。全国13个省市大样本调查结果发现骨量高低的变化规律与《素问·上古天真论》中的肾气盛衰的变化规律极为相似[2]，提示骨量低下与肾虚相关，随着年龄增长发病率增高。上海市区的流行病学调查结果显示，绝经和低骨量人群表现为肾虚者分别占82.0%和81.7%[3]。临床上使用补肾法治疗骨质疏松取得了较好的疗效[4-6]。动物实验亦证实补肾药物能激活骨代谢，增强骨质骨量[7]。 MP200型体外冲击波疼痛治疗系统具有特色针灸式治疗的特点，能产生非常精确的冲击波，作用于人体的穴位，只需短发的脉冲式冲击波即可达到镇痛及安抚的疗效，可对病变部位的远端达到由点及面的治疗作用。有研究表明，使用冲击波探头对穴位进行冲击，针感更强烈，得气感更明显[8]。动物实验证实体外冲击波治疗可增加骨小梁骨量[9]。提高山羊跟骨的骨密度[10]。临床研究表明，体外冲击波治疗可改善患者关节活动度，提高运动功能和生存质量[11]。其治疗骨质疏松的机制可能与机械力的刺激，促进细胞中VEGF的表达[12]，激活人体自我修复[13]，促进一系列生长因子TGF-β、IGF-I、及BMPs的表达[14]，以及促进骨髓间充质干细胞的增殖和分化有关。 基于“肾主骨”的理论基础，选取肾俞、足三里、太溪、复溜、阴谷、大杼、阳陵泉、悬钟诸穴进行治疗。肾俞，为补肾要穴，具有益肾助阳，强腰利水的功用。足三里，为全身强壮之要穴，具有健脾扶正，通经活络，升降气机的功用。太溪，为足少阴肾经的原穴，是肾经气血的本源，有滋阴益肾，壮阳强腰的功用。复溜，为肾经之经穴，五行属金，本穴物质为肾经的天部阳气，性温热，有补肾益阴，温阳利水的功用。阴谷，为肾经的水湿之气汇合之处，故为肾经合穴。五行属水，有益肾调经，理气止痛的功用。大杼，为手足太阳经之会穴，为人之骨会者，具有强筋骨的功用，主治腰背肌痉挛。阳陵泉，为足少阳胆经之合穴，又名筋会，主治筋病，也就是现代医学指的运动系统疾病，筋脉失养，则发生肢体麻木，手足震颤。悬钟，为胆经的寒冷水气交会处，八会穴之髓会，具有舒筋脉，疏肝益肾的功用，主治下肢萎痹。 “骨量减少”多起病于中老年，肾气亏虚，精血不足，骨骼失养，而导致骨髓空虚。以上诸穴均有补肾强骨之效，与现代冲击波技术相结合，发挥体外冲击波由点及面精确治疗的优势，从而起到益精生髓，强筋健骨的作用。研究结果显示，治疗组骨密度显著提高，中医证候疗效达到95.0%，高于对照组，SF-36量表评分也明显高于对照组，SF-36量表[15]涵盖了自我健康状况评价、生理职能、情感对职能的影响、躯体疼痛、精力、社会功能、精神健康等8个模块，评分改善意味着老年患者生活质量提高，本研究发现体外冲击波穴位治疗可提高老年人步速，改善躯体功能。与脆性骨折密切相关的指标包括：①骨密度；②骨转换生化标志物；③肌力；④身体平衡能力；⑤摔倒次数；⑥骨骼质量。老年骨骼肌协调能力及质量降低，可影响老年人上下楼梯等日常生活，严重者可造成步态不稳及身体平衡感降低，易发生跌倒。对于老年骨质疏松/骨量减少的治疗目标不仅限于骨密度的改善，更重要的是骨折的预防和生活质量的提高。体外冲击波穴位治疗是否可以进一步提高骨骼肌量，改善老年人运动功能、躯体协调能力、防止跌倒、减少骨折发生率，尚需进一步研究。
结 果
讨 论
