中药热熨、针灸联合点揉法治疗老年肩周炎效果及对患者肩关节功能、炎症状态、疼痛递质的影响*

张晓燕，张凌娟△，张礼璐，张 羽

1.南京脑科医院老年医学科 (南京210000)；2.四川省绵阳市中心医院(绵阳 621000)

肩周炎是肩关节周围组织的慢性非特异性炎症病变，患者以肩部酸重疼痛、活动不利等为主要表现，久之影响患者的生活质量。目前，该病的发病机制尚未完全明确。普遍认为以盂肱关节囊增厚、伴有部分挛缩，部分患者伴有关节囊周围韧带组织弥漫性炎症及纤维化为病理改变[1]。现阶段，西医临床以非甾体类消炎镇痛药、物理治疗、痛点局部封闭、运动疗法等保守治疗为主，旨在缓解患者的疼痛症状，恢复关节功能，虽有一定效果，但需时较长，无法减缓肩周炎的进程[2]。近年来，中医学在肩周炎的治疗方面取得了较大突破。结合患者多见“风寒痹阻”的病机特点，本文就在康复运动锻炼基础上，采用中药热熨、针灸联合点揉法进行协同外治，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2017年6月至2019年6月就诊我院收治的65例老年肩周炎患者为研究对象。病例纳入标准：①符合《肩关节周围炎》[3]中的诊断内容，符合《中药新药临床研究指导原则》[4]中风寒痹阻证肩周炎的诊断，症见肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，肩部有沉重感，肌肤麻木不仁，关节活动不利，局部肿胀，舌质淡，舌苔薄白或白腻，脉弦紧或沉细；②年龄60～75岁，多有肩周慢性劳损史；③X线检查显示肩部骨质疏松、肩峰下滑囊钙化；④临床资料完整，沟通无障碍，能配合进行相关检查诊治；⑤可耐受针灸，且无取穴处皮损表现；⑥本研究经我院医学伦理会批准，签署知情同意书。排除标准：①肩关节结核、肩袖损伤、肩部骨折未愈合、严重肩关节其他病变者；②既往肩部外伤手术史者；③合并严重感染性疾病、严重器质性病变、自身免疫缺陷性疾病者；④合并其他可能影响观察指标变化的患者；⑤精神、心理严重障碍者。按照随机数字表法分为对照组32例，观察组33例。观察组男20例，女13例，年龄(66.20±2.34)岁，平均病程(27.25±3.36)个月，发病部位：左侧18例，右侧12例，双侧3例；对照组男22例，女10例，年龄(66.53±2.41)岁，平均病程(26.75±4.12)个月，发病部位：左侧15例，右侧13例，双侧4例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组：患者给予面壁爬墙、弯腰旋肩、上举、体后拉手、摸耳、屈肘甩手、扶颈后伸等康复运动锻炼，20 min/次，2次/d，连续治疗4周。

2.2 观察组:患者在对照组基础上给予中药热熨、针灸联合点揉法进行中医外治协同治疗。①中药热熨：处方如下，炙麻黄、威灵仙各9 g，桑枝、苍术、羌活各12 g，鸡血藤15 g，桂枝、醋乳香各6 g，全蝎3 g，木瓜8 g，细辛4 g，花椒20 g。操作：以上中药研制成粉末，用醋调拌，干湿度适宜，分装于自制的两个棉布袋中，放置于微波炉内加热至40 ℃～50 ℃，为避免烫伤，先垫着小毛巾将两个布袋在患者肩关节周围痛处来回不停热熨，以患者皮肤微微发红为佳，注意询问作者感受，早晚各一次，每次20 min，每剂中药用3 d，连续治疗4周。②针灸：取穴为患侧肩髃、肩贞、肩井、外关、养老、风池、列缺、后溪、阿是穴。患者坐位，将患侧肩关节完全暴露。进行穴位常规消毒，针刺肩髃以0.30 mm×40 mm规格的毫针，行捻转提插泻法，得气后留针30 min，1次/d，6次/周，休息1 d，共治疗4周。③点揉法：取穴为天宗、秉风、曲池、阿是穴。方法：患者取俯卧位，医者立于患侧，大拇指从颈根部揉到肩峰、斜方肌上缘5～8次，以拇指指腹依次逆时针点按、揉动各穴15～20次，点揉力度以患者耐受为度，3次/周，连续治疗4周。

3 观察指标 ①于治疗前、治疗4周后采用Constant-Murley评分评价肩关节功能，总分100分，包括日常生活活动(20分)、疼痛(15分)、肌力(25分)、关节活动度(40分)，得分越高，肩关节功能越好；②治疗前、治疗4周世界卫生组织生活质量测定简表 (WHOQOL-BREF)[5]对生活质量相关的26个问题给予1～5分评价，评分越高，生活质量越好。③治疗前、治疗4周后空腹采集肘静脉血5 ml，以3000 r/min的速度离心后留置血清于-80 °C 冰箱中待测。采用酶联免疫吸附试验ELISA测定血清中转化生长因子-β1(Transformed growth factor-1，TGF-β1)、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(Granulocyte macrophage-colony stimulating factor，GM-CSF)、P物质(Substance P，SP)、前列腺素E2(PGE2)水平，严格按照试剂盒说明书进行检测操作，试剂盒购自广州万孚生物技术股份有限公司。

4 疗效标准 痊愈：各检查指标复常，症状消失。显效：各检查指标、症状、肩关节功能均改善明显。有效：各方面有好转。无效：症状等均未见改变，甚者加重[4]。

5 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件统计数据，计数资料以[例(%)] 表示，采用χ2检验；计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；不同时间点的重复测量结果采用方差分析；P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者疗效比较 见表1。对照组、观察组的总有效率分别为78.13%、93.94%，以观察组总有效率更高(P<0.05)。

表1 两组患者疗效比较[例(%)]

2 两组患者肩关节功能Constant-Murley评分比较 见表2。治疗后，患者的肩关节功能Constant-Murley评分均有所升高，组间比较，以观察组患者的疼痛、肩关节活动度、日常生活能力评分更高，差异有统计学意义(P<0.05)，肌力评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者肩关节功能Constant-Murley评分比较(分)

3 两组患者WHOQOL-BREF评分比较 见表3。与对照组相比，治疗4周后，观察组WHOQOL-BREF评分显著升高(P<0.05)。

4 两组患者血清炎症相关因子、疼痛递质水平比较 见表4。治疗后与对照组相比，观察组的血清中炎症相关因子TGF-β1、GM-CSF及疼痛递质SP、PGE2均显著低于对照组(P<0.05) 。

表3 两组患者WHOQOL-BREF评分比较(分)

表4 两组患者血清炎症相关因子、疼痛递质水平比较

讨 论

肩周炎是老年人常见的一种慢性劳损性疾病[6]。康复运动锻炼虽能一定程度上恢复肩关节活动度，阻止滑膜挛缩，但康复动作常伴随疼痛产生，远期效果欠佳[7]。

肩周炎属于中医学“痹证”范畴，患者多因年老体弱、劳累闪挫、肩部劳损、筋脉失养，加之外感风、寒、湿邪内侵，致气滞血瘀、经络不畅而发[8]，临床急性期多见风、寒、湿之邪闭阻所致的实证、痛证，辨证多见风寒阻络证，治疗须以祛风散寒、通络止痛为要。本文结合老年患者的病机特点，在康复运动锻炼基础上，给予中药热熨、针灸联合点揉法进行协同外治，结果显示，该组患者的肩关节功能Constant-Murley评分、生活质量WHOQOL-BREF评分更高，说明该方案治疗肩周炎患者效果颇佳，在减轻肩关节痛感、改善肩关节活动度、提高日常生活能力及生活质量方面的效果更突出，效果优于康复运动锻炼治疗。原因可能在于，一方面，本文所用中药热熨方在外可解肌表、散风寒，在内可通血脉、利水肿，方中炙麻黄主开泄腠理，外散侵袭肌表的风寒邪气，还有利水消肿之功；桑枝主通经络、祛风湿、行水气；桂枝主温通，增强通脉止痛、行水消肿之功；苍术辛香燥烈，能祛肌表之风寒表邪，苦温又长于祛湿浊；羌活善于升散发表，有较强的解表散寒，祛风胜湿之功；威灵仙可祛风除湿，通络止痛；鸡血藤、醋乳香、全蝎均主入血分，增强活血通脉、消肿止痛之功；木瓜长于舒筋活络，又可化湿；细辛功可祛风散寒、行水消肿，善治寒邪入络之肌肉关节痛；花椒可温经活血、散寒止痛，诸药合用，能通过对患处局部进行熨烫，直达病所，增强温散寒邪、通络止痛之效，且借助热力促进血液循环，加快局部代谢，促进肩部疼痛的缓解[9]。另一方面，针刺被证实可通过刺激局部筋脉，缓解肌肉痉挛，改善血液循环，减轻疼痛，恢复肩关节功能[10]；本文针刺肩髃、肩贞、肩井均是治疗肩周炎的特效穴位，可增强疏经通络、止痛消肿之功；外关针刺可疏通经脉以止痛；针刺养老穴功可舒筋活络、清头明目；风池为祛风止痛之要穴，针刺功可祛风散寒、行气活血；列缺为手太阴肺经之络穴，针刺具有祛风散寒通络之功；针刺后溪可强化督脉阳气，达到通经活络、通督止痛之功；阿是穴为必取之穴，是以肩周压痛点为针灸部位，针刺之重在止痛。诸穴合用，增强通经活络、散寒止痛之功。再者，点揉法侧重于穴位的点按，气、力由穴位入经络，透达周身而起效。本文点揉取穴天宗重在舒筋活络、理气消肿；点揉秉风可散风活络；曲池点揉可清热解表、疏经通络；点揉阿是穴增强止痛之效，该法作用部位直接、无痛苦，起效快，易于被患者接受，通过手法外力，解除肩关节周围的肌肉等粘连，增强祛瘀散结、通络导滞、缓解痉挛、通利关节之效，利于促进肩关节疼痛的改善和功能的恢复。

肩周炎患者局部组织发生过度劳损，可引起局部炎性细胞浸润，多种炎症介质异常表达，细胞膜通透性增加，溶酶体释放大量的SP、PGE2等致痛物质，诱发肩周软组织无菌性炎症和疼痛[11-12]。本文为进一步探究治疗方案的起效原因，初步对血清中炎症相关因子TGF-β1、GM-CSF水平及疼痛递质SP、PGE2水平进行了观察、分析，结果发现，观察组患者经治疗后上述因子水平显著降低。TGF-β1是一种生长与分化因子，是纤维化与瘢痕形成病理过程中的关键性细胞因子，在肩周软组织炎症、修复等过程中发挥作用[13]；GM-CSF由损伤内皮细胞释放，参与炎症反应过程，为肩周炎重要的炎症反应敏感标志物[14-15]；SP是一种具有痛觉传递和调节机体反应的神经肽，参与疼痛过程；PGE2是重要的炎性致痛物质，与无菌性炎症及疼痛密切相关。相关报道证实，PGE2的合成与释放贯穿慢性炎症的整个过程，可使神经兴奋阈值降低，增强疼痛刺激的敏感性[16]；由此，本文可以推断出，中药热熨、针灸联合点揉法协同起效良好的原因可能在于通过降低血清中TGF-β1、GM-CSF水平发挥抗炎作用，通过抑制SP、PGE2表达发挥镇痛效果。

综上所述，中药热熨、针灸联合点揉法协同外治符合老年肩周炎“风寒痹阻”的病机特点，在提高肩关节功能、生活质量方面有确切效果，其原因可能与抗炎、镇痛有关。