温针灸对脑梗死恢复期气虚血瘀型患者炎性因子、神经因子及高凝状态的影响

夏道宽,蒋同伯,杨道海,杨霄月，张业贵

1.江苏省淮安市中医院(淮安223001)；2.江苏省淮安市第三人民医院(淮安 223021)

急性脑梗死是常见的缺血缺氧性脑血管疾病，好发于中老年人，具有发病率高，致残率高的特点，以突发肢体偏瘫、口眼斜为主要表现，可对患者生存质量造成严重影响。本病病机复杂，患者多有颈动脉斑块病史，供血区脑组织缺血缺氧是发病的关键，不少患者虽然积极治疗但仍遗留并发症[1-2]。目前认为细胞因子、血管内皮损伤等因素均参与急性脑梗死发生及发展，缺血再灌注伤是导致脑梗死患者死亡的重要原因，表现为白介素-1β(Interleukin-1β，IL-1β)等促炎性因子水平升高，加重神经损伤[3]。急性脑梗死恢复期为发病2周至6个月，是脑梗死发病过程中的重要阶段，该阶段的治疗效果对于预后而言具有重要意义[4]。西医以对症支持治疗为主，目前主张抗血小板、调脂、营养神经联合应用，有助于改善患者神经功能，但单用时效果有限。本病属于“中风”范畴，患者多为中老年人，正气已虚，基础病较多，久病多瘀，加之中风发生进一步损伤正气，此时气虚血瘀证可表现地更为明显。温针灸是中医特色外治法，具有温阳散寒、通络扶正功效，且操作方便，笔者应用温针灸治疗脑梗死恢复期气虚血瘀型效果较好，本研究将对其作用机制进行探讨。

资料与方法

1 一般资料 本研究纳入2018年1月至2019年12月确诊为脑梗死恢复期气虚血瘀型的患者，共90例，根据随机数据表法分组，本研究经医学伦理委员会审核，编号20171202。对照组：45例，男25例，女20例；年龄41～73岁，平均(57.18±6.48)岁；病程3～20周，平均(6.13±1.45)周；梗死部位中基底节24例，枕叶6例，额叶8例，顶叶7例；基础病中高血压12例，糖尿病8例，高脂血症15例，冠心病10例。观察组：45例，男27例，女18例；年龄42～74岁，平均(56.61±6.29)岁；病程2～21周，平均(6.50±1.73)周；梗死部位中基底节25例，枕叶7例，额叶8例，顶叶5例；基础病中高血压11例，糖尿病9例，高脂血症14例，冠心病11例。两组年龄、病程、性别、梗死部位、基础病等一般情况比较无统计学差异(P>0.05)。诊断标准：患者突发肢体偏瘫，口眼斜，失语，既往存在脑动脉硬化病史，颈动脉可见斑块形成，头颅CT可见局灶性缺血灶[5]。气虚血瘀型:乏力，偏瘫，头部刺痛，气短，胃纳减退，大便溏薄，舌质紫暗，苔白，脉细涩[6]。病例纳入标准：符合脑梗死恢复期诊断标准，签署知情同意书；中医证型为气虚血瘀型；18～75岁者；初次治疗者。排除标准：脑梗死急性期；合并脑出血、急性心肌梗死等急性心脑血管疾病者；受试药物过敏者；既往存在重症肌无力、脊髓侧索硬化症、脑部肿瘤等可引起肢体功能障碍的疾病患者；凝血功能障碍或肝肾功能障碍者。

2 治疗方法

2.1 对照组：采用单纯西医治疗，给予调脂软斑、抗血小板、营养神经治疗，根据患者基础病决定是否给予降血压、降血糖等治疗，病情平稳后指导患者尽早康复训练。阿司匹林肠溶片(国药准字 20120511A)0.1 g/次，每晚1次，饭后服。瑞舒伐他汀(国药准字 H20080669)10 mg/次，1次/d，口服。胞磷胆碱钠胶囊(国药准字 H20020220)200 mg/次，3次/d，口服。

2.2 观察组：在对照组基础上联合温针灸，选择百会、曲池、足三里、血海、气海5个主穴，根据病情对治疗用穴位进行调整，上肢偏瘫取肩髎、外关、肩髃，头部取风池、头维；下肢取环跳、阳陵泉、委中，均取患侧穴位。治疗时瞩患者放松心情，适当进食，指导患者仰卧于治疗床，施针处皮肤行常规消毒，统一采用一次性毫针(0.25 mm×40 mm)进行操作。针刺穴位时选择的深度、角度均参考《针灸学》，采用斜刺法针刺头部的百会穴，血海、曲池、足三里、气海等其余穴位均行直刺，气海采用补法操作，其余主穴行平补平泻法，针刺过程中询问患者针感，患者感到施针处酸麻胀痛等感觉时即表示得气，得气后留针30 min，1次/d，1周5次，两组均治疗4周。

3 疗效评价标准 比较两组治疗前后血浆IL-1β、同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)、血小板活化因子(Platelet activating factors，PAF)改善情况。抽取患者治疗前后空腹肘部静脉血待检，离心处理后PAF、IL-1β用ELISA法测定，双试剂循环酶法测定Hcy，试剂盒由上海研卉生物公司提供。两组治疗前后血浆脑源性神经营养因子(Brain-derived neurotrophic factor，BDNF)、血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)改善情况，均采用ELISA法测定，检测所需试剂盒由南京建成生物公司提供。比较两组治疗前后全血低切黏度、全血高切黏度、纤维蛋白原的改善情况，采用14626型全自动血凝仪测定。

4 疗效标准 治愈：NIHSS评分降幅91%以上；显效：降幅不小于46%，但不大于90%；有效：NIHSS降幅不小于18%，但不大于45%；无效：NIHSS评分降幅不足18%。比较两组不良反应情况，包括肝功能异常、皮疹、心悸、胃肠道反应、肾功能损伤[7]。

结 果

1 两组Hcy、IL-1β、PAF比较 见表1。两组治疗前Hcy、IL-1β、PAF比较，无统计学差异(P>0.05)。与治疗前相比，治疗后两组Hcy、IL-1β、PAF水平降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后观察组Hcy、IL-1β、PAF均低于对照组(P<0.05)。

2 两组BDNF、VEGF比较 见表2。两组治疗前BDNF、VEGF比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，治疗后两组BDNF、VEGF较前升高，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后观察组BDNF、VEGF高于对照组(P<0.05)。

表1 两组Hcy、IL-1β、PAF比较

3 两组凝血功能比较 见表3。两组治疗前凝血功能比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，治疗后两组全血低切黏度、高切黏度均低于治疗前；治疗后纤维蛋白原低于治疗前。治疗后观察组凝血功能指标均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组BDNF、VEGF比较

表3 两组凝血功能比较

4 两组NIHSS评分比较 两组治疗前NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，治疗2周、4周后对照组患者NIHSS评分分别为(16.06±2.05)分、(13.19±1.76)分，观察组分别为(13.83±1.93)分、(11.05±1.43)分，观察组NIHSS评分均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

5 两组临床疗效比较 观察组无效3例，治愈19例，显效14例，有效9例，总有效率93.33%。对照组无效11例，治愈13例，显效12例，有效9例，总有效率75.56%，两组总有效率组间比较差异有统计学意义(χ2=5.414，P<0.05)。

6 两组不良反应比较 对照组肝功能异常2例，皮疹1例，心悸2例，胃肠道反应4例，肾功能损伤1例，总发生率22.22%。观察组肝功能异常3例，皮疹1例，心悸2例，胃肠道反应5例，肾功能损伤0例，总发生率24.44%。两组间不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.062，P>0.05)。

讨 论

急性脑梗死患者多存在动脉粥样硬化，其中约75%的患者经治疗后仍可遗留后遗症，已成为威胁人类健康的重要因素[8]。脑梗死恢复期病情相对稳定，是神经修复的重要时期，该阶段疗效直接影响疾病预后。急性脑梗死病机复杂，机体长期存在炎症反应，并且受到急性再灌注伤影响，炎症反应可更加明显，并可伴随恢复期全程[9]。减轻炎症反应、控制炎症风暴对于脑梗死恢复期患者治疗具有重要意义，抑制炎症及促炎失衡是炎症反应发生的基础[10]。IL-1β属于白细胞介素-1家族成员，受到炎症反应影响其表达活化，可损伤血管内皮功能，促进自由基大量堆积，诱导巨噬细胞浸润受损的神经组织，对其造成直接攻击，影响神经修复[11]。Hcy是急性心脑血管疾病发生的独立危险因素，参与蛋氨酸代谢，Hcy高表达时可损伤血管内皮功能，促进IL-1β等促炎性因子分泌，加重炎症反应，影响神经元细胞能量代谢，并阻碍受损神经元修复[12]。本研究结果显示，治疗后观察组血浆IL-1β、Hcy水平低于对照组。

VEGF是一种糖蛋白二聚体，是公认的促血管新生刺激因子，脑组织受损后VEGF受体激活，其数值水平升高以促进新生血管形成，可抑制脑细胞凋亡[13]。师帅等[14]进行急性脑梗死患者动物造模研究，发现静脉注射VEGF后可促进缺血灶血管及神经再生，病情康复进程明显缩短。BDNF是机体内重要的神经因子，主要分布于脑组织中，其中以海马齿状回中含量最高，血液中也有一定数量分布，而血液标本提取方便，且敏感性也较高，因此通过血液BDNF检测对于神经功能评估有重要的评估价值[15]。

血小板参与血栓形成，是机体促凝血的重要组成部分，脑梗死恢复期患者Hcy、IL-1β显著升高，血小板功能活化，大量血小板聚集，从而引发高凝状态。PAF是高凝状态发生的重要物质，调节肥大细胞、血小板内皮细胞，在机体炎症反应及变态反应发生中发挥着重要作用[16]。PAF还参与神经功能修复，本研究结果显示，治疗后观察组血浆PAF水平低于对照组，BDNF、VEGF高于对照组，同时血浆黏度、全血低切黏度等凝血功能指标均低于对照组。

本病隶属于中医“中风”范畴，《素问》提出人体机能活动盛衰与肾关系密切，肾虚是衰老的发生基础。王清任对于瘀血理论有较深入研究，首次提出瘀血致病，为中风瘀血致病的理论提供了理论依据。中医认为中风多由情志不调、饮食不节引起，嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，痰湿内生，痰湿可郁久化热；肝失疏泄，全身气机失调，气不畅可影响血行，加之痰浊困阻亦可影响气机运行，导致瘀血；瘀血不去则新血不生，加之疾病日久不愈正气日渐亏虚，最终形成气虚血瘀证。 《灵枢》首次对针灸治疗中风进行描述，曰:“偏枯，身偏不用而痛……病在分腠之间，巨针取之。”针灸具有双重治疗作用，调和阴阳、扶正祛邪、疏经通络，温针灸结合针刺及艾灸治疗，在针灸基础上更加强了温阳散寒功效，笔者采用温针灸治疗效果显著。百会穴位于头顶正中，属督脉，具有开窍醒神功效，调和脑部阴阳，被广泛应用与神志疾病、头部病变治疗。血海为十二经之海，可调节全身气血，促进脏腑功能恢复，且具有化瘀通络功效，与关元合用气血同调，使气血充足。曲池穴位于手阳明大肠经，具有祛风止痛、化痰、熄风功效，对于内风及外风引起的各类疾病均有较好疗效。足三里位于足阳明胃经，可调节脾胃，使气血生化有源，主要用于下肢疾病、腹部疾病，且具有扶正益气功效，是常用的保健穴。治疗时上述主穴针刺得气后联合艾灸，加强了温阳散寒功效，效果显著。观察组联合温针灸治疗，结果显示治疗后2周、4周时观察组NIHSS评分低于对照组；观察组总有效率93.33%，高于对照组的75.56%；不良反应方面，两组总发生率比较无统计学意义。温针灸机制复杂，本研究主要包括以下方面：温针灸有助于降低IL-1β，减轻炎症反应，减轻高凝状态，从多途径入手以减轻炎症反应，避免病情恶化；温针灸可促进侧枝循环形成，促进BDNF分泌，促进神经功能修复[17-19]。