温针灸、浮针及针刺治疗膝骨性关节炎临床研究*

邓业川，赵敏明

1.西藏自治区人民政府驻成都办事处医院(成都 610041)；2.四川省德阳市第二人民医院(德阳 618000)

骨关节炎(Osteoarthritis,OA)是临床常见病[1]。通常以四肢关节为主，随着人口逐渐趋向老龄化，OA发病率逐渐呈上升趋势，其中膝关节受累最为常见。膝关节骨关节炎(Knee osteoarthritis,KOA)是以退行性病理改变为基础的疾病。表现为膝关节肿痛、肿胀及积液等症状，严重影响患者生活质量[2]。目前临床常采用药物治疗和非药物治疗结合为主，西医主要以非甾体类抗炎药为基础，可缓解患者疼痛，但不能有效阻止膝关节软骨退变，且KOA具有反复和迁延不愈等特点，长期用药治疗不利于远期身体健康，加之患者抗拒药物治疗，从而导致疗效不佳[3]。而中医在治疗KOA中国具有较为丰富的经验，中医认为，KOA属“痹症” “骨痹”及“膝痹”等范畴，肝肾亏虚和筋骨失养胃发病之本，因此治疗应以祛湿健脾、祛瘀活血、通经活络及止痛为主[4]，而温针灸、浮针及针刺为我科治疗KOA的常用方法。本研究将针灸、浮针及针刺应用于治疗KOA中，并探讨可能机制。

资料与方法

1 一般资料 选取2016年1月至2018年12月我院收治的80例KOA患者为对象，病例纳入标准：①年龄45～75岁；②均符合中华医学会骨科学分会制定的KOA诊断标准[5]：近1个月内关节反复疼痛，X线片显示关节间隙变窄、软骨下骨硬化及关节缘骨赘形成，关节液清亮、黏稠，晨僵≤3 min，活动时有骨擦音；③单侧膝关节病变；④签署研究知情同意书，并获得医学伦理委员会批准。排除标准：①晚期KOA患者；②合并其他类型恶性肿瘤者；③合并类风湿或痛风性关节炎；④1周内使用过激素和镇痛药、近半年内膝关节外伤史者；⑤妊娠及哺乳期妇女者。将入组患者按随机数字分为对照组和观察组，每组40例。对照组男17例，女23例；年龄45～74岁，平均(54.61±6.33)岁；病程3～10年，平均(6.12±1.27)年。观察组男15例，女25例；年龄45～75岁，平均(54.82±6.37)岁；病程2～10年，平均(7.54±1.38)年。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组：给予患者金骨莲胶囊联合塞来昔布胶囊治疗：口服金骨莲胶囊(国药准字 Z20123051)0.5 g/次，3次/d，塞来昔布胶囊(国药准字 H20193349)0.2 g/次，1次/d，7 d为1个疗程，均持续治疗3个疗程。

2.2 观察组：给予患者温针灸、浮针及针刺治疗。温针灸：选取1.8 cm×20 cm、10∶1的艾条切成2 cm小艾柱备用。取穴：患侧血海、梁丘、内外膝眼、阿是穴、足三里及阳陵泉。方法：患者取仰卧位，采用0.3 mm×40 mm华佗悦臻针灸针针刺穴位得气后进行守气，将小艾柱插入内外膝眼的针柄上点燃，每个穴位3壮，燃完后去除艾灰，将针去除，6 d/周，休息1 d，共治疗3周。浮针：患者取仰卧位，将枕垫于患侧膝关节下使关节屈曲呈160°左右，采用推髌试验，将两拇指叠加，从髌骨4个角向中央缓慢推动，若患者出现疼痛或有护痛躲避行为和有摩擦感时即为膝关节疼痛点，标注后根据功能解剖查找患肌。进针选择：距患肌5～10 cm范围内选取进针点，消毒进针点后采用进针器将浮针打入皮下层，针体完全推入后退针。然后持针座做大幅度扇形扫散运动，每进针点扫散时间持2 min，根据患者肌功能进行再灌注活动，患肌打开后拔出针芯并固定，6～8 h拔出套管，隔天治疗1次，3次/周，3次为1个疗程，持续治疗3个疗程。针刺：取穴：犊鼻、内膝眼、梁丘、血海、阳陵泉、鹤顶及阿是穴，针刺得气后接电针治疗仪，采用连续波刺激，30 min/次，1次/d，10 d为1个疗程，共治疗2个疗程。

3 观察指标 ①疗效标准参考《骨关节炎诊治指南》[6]制定。显效：患膝疼痛及僵硬消失，关节活动时摩擦音消失，活动功能恢复正常；有效：患膝疼痛减轻，关键活动摩擦响声存在，活动明显改善；无效：患膝疼痛及僵硬无明显改变，活动功能无好转。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。②采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)量表评估临床症状[7]，包括疼痛、僵硬及功能活动，分别为20分、8分及68分，得分越高说明病情越严重。③采用美国膝关节协会评分(KSS)评估膝关节功能[8]，包括膝关节和功能评分，得分越高说明膝关节功能越好。④炎性因子：采用酶联免疫吸附法测定C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平。⑤观察并记录两组不良反应发生率。

结 果

1 两组临床疗效比较 见表1。观察组治疗有效率95.00%高于对照组77.50%，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

2 两组WOMAC评分比较 见表2。治疗前两组疼痛、僵硬及日常活动评分比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后两组疼痛、僵硬及日常活动评分均低于治疗前，且观察组疼痛、僵硬及日常活动评分均显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组WOMAC评分比较 (分)

3 两组KSS评分比较 见表3。治疗前两组KSS评分比较差异无统计学意义 (P>0.05)，治疗后观察组KSS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组KSS评分比较(分)

4 两组血清CRP、TNF-α、IL-6水平比较 见表4。治疗前两组血清CRP、TNF-α、IL-6水平无统计学差异(P>0.05)；治疗后观察组血清CRP、TNF-α、IL-6水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组血清CRP、TNF-α、IL-6水平比较(ng/ml)

5 不良反应 观察组未出现明显不良反应；对照组出现恶心呕吐2例，头晕1例，皮疹1例，不良反应发生率为12.50%，停药后均缓解；观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

现代医学认为，KOA是因病变关节合成和降解过程产生异常所致，以关节软骨退行性改变和关节周围骨质增生为病理基础，晨僵、关节疼痛及功能受限为主要表现[9]。中医认为，KOA属“骨痹”“骨痿”范畴，认为闪挫跌仆及感受病邪为主要病因，肝肾虚损为主要病机。中老年后，肝肾日渐亏虚，肝血虚无以养筋；肾气亏虚，精气不足是以濡养筋骨，肝肾亏虚，再加外邪侵而致气血闭阻不通，经脉痹阻、日久脉络失和而致骨痹，不通则痛。可导致关节变形及难以负重行走等严重病理改变，严重影响患者生活质量，故探寻安全、有效的治疗方案至关重要[10]。

温针灸将针刺与艾灸融为一体，具有针刺和艾灸双向协同作用，可通过针刺膝关节局部腧穴疏通经络和活血止痛，以改善膝关节肌肉痉挛的症状，且可将艾灸温热效应通过针体传导至穴位，从而发挥温通止痛并改善局部血运功能，并能够促进毛细血管扩张，从而改善血液循环，促进炎症吸收，以缓解疼痛并增加关节活动功能。其中温针灸血海具有祛湿健脾、祛瘀活血及通经活络等功效；梁丘可舒筋活络、止痛、祛除外邪及健脾和胃；温灸内外膝眼可祛风散寒、通经止痛及温通经脉的功效；阿是穴可活血化瘀、止痛；足三里可燥化脾湿、生发胃气；阳陵泉可舒筋利节、痛经活络[11-12]。浮针理论与1996由符仲华提出，并逐渐应用于治疗KOA中，在全国范围内广泛推广，浮针疗法是用一次性浮针在非病痛区域的浅筋膜层进行扫散手法的针刺疗法，具有无痛苦、无副作用、见效快及适应症广等特点。其主要通过生物电和电化学反应使肌肉处收缩性结节及肌紧张消除，以打破能量危机假说中的恶性循环，从而治疗疾病。《素问·皮部论》曰：“凡十二经脉则，皮之部也”，十二皮部是十二经脉在体表的投影标志，浮针作用皮下，通过刺激皮部使气血通畅，以达通则不痛的目的，且由于作用潜筋膜层，而此层无神经末梢，故患者痛苦小，有利于人们广泛接受[13-14]。而针刺可通过中枢神经传入途径刺激脑垂体，释放阿片释物质和5-羟色胺及乙酰胆碱等神经递质而达到镇痛作用。通过针刺犊鼻、内膝眼、梁丘、血海、阳陵泉、鹤顶及阿是穴具有祛风湿、利关节、止痹痛及养血活血、清血分热及调理血室等功效[15]。本研究显示，观察组治疗有效率高于对照组(95.00%与77.50%)，且疼痛、僵硬及日常活动评分均显著低于对照，与湛志婧等[16]报道相符，提示温针灸、浮针及针刺治疗KOA的临床效果显著，可改善患者临床症状，考虑其可能机制为温针灸、浮针及针刺可通过清除病变局部病理产物，改善局部代谢，从而发挥抗炎镇痛作用，并可促进膝关节周围组织和关节液中软骨样蛋白聚糖合成，从而为关节软骨提供营养，促进关节软骨吸收，有效延缓退变进程；而浮针通过刺激皮下疏松结缔组织产生电压从而改变结缔组织空间构型形成电流，当生物电到达组织激痛点时产生反压电效应，从而改变病变部位细胞离子通道并缓解痉挛肌肉，并减轻对感觉神经刺激；同时针刺可通过刺激脑垂体释放神经递质而达到镇痛作用，从而提高临床疗效。同时相关研究显示，温针灸联合浮针可提高KOA患者膝关节功能评分[17]。而本研究也证实了这一观点，结果显示，治疗后观察组KSS评分高于对照组，说明温针灸、浮针及针刺可提高KOA患者关节功能评分，分析其可能原因为温灸可将热效通过针体传导至穴位，从而改善血液循环并促进毛细血管扩张，而浮针可通过扫散及再灌注增加血液循环和代谢速度，从而增加关节活动功能，进一步提高关节功能。研究证实，细胞炎性因子与KOA发病密切相关，其中血清CRP、TNF-α、IL-6水平为参与关节病变的主要细胞因子和炎性介质，是炎性反应的重要调节剂，其中TNF-α是KOA发病进程中合成的主要炎性细胞因子，可诱导破骨细胞生产软骨组织，导致软骨损伤；IL-6是多效性细胞因子，可促进纤维粘连蛋白和透明质酸等软骨降解产物释放；而CRP可作为监测骨关节活动性和治疗效果的敏感性指标[18]。本研究结果显示，治疗后观察组血清CRP、TNF-α、IL-6水平均低于对照组，说明温针灸、浮针及针刺可降低患者血清炎性因子水平，这与针灸、浮针及针刺促进炎症吸收有关，且观察组不良反应低于对照组，提示针灸、浮针及针刺安全性较高，有利于促进患者预后，本研究纳入例数较少，可能对结果存在一定影响，下一步将扩大纳入例数。

综上，温针灸、浮针及针刺可缓解KOA临床症状，提高膝关节功能评分，降低炎性因子水平，且疗效显著，安全性较高，值得临床应用。