骨折一号汤联合微创手术治疗肱骨干中段骨折疗效及对患者术后创伤指标和骨代谢指标的影响*

陈 杰，黄少春，刘海昌，刘清凯，单清洁，孙 伟，程启华

安徽省中医药大学附属太和中医院(安徽省太和中医院)骨伤科(太和 236600)

肱骨干中段骨折是骨科临床常见的骨折类型之一，患者多表现为骨折处肿胀、疼痛及血管神经受损，并伴有桡神经损伤[1]。传统手术治疗方式多以切开复位钢板内固定术，但创伤大，疼痛程度严重，目前多以经皮微创接骨板内固定术(Minimally invasive plate fixation,MIPO)治疗为主，但部分患者存在骨折愈合不良的情况，临床倡导采用药物辅助治疗方式，以稳定患者骨代谢情况[2]。本研究采用MIPO联合自拟骨折一号汤治疗肱骨干中段骨折，观察其对患者肩关节功能恢复效果影响，并对术后创伤指标和骨代谢指标的影响进行了研究，现将研究结果报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2015年9月至2019年3月我院收治的90例肱骨干中段骨折患者，随机分为两组。观察组45例，男25例，女20例，年龄26～69岁，平均(46.42±4.71)岁；骨折原因：高空坠落11例、车祸16例、摔伤18例；对照组45例，男24例，女21例，年龄25～68岁，平均(45.97±4.65)岁；骨折原因：高空坠落12例、车祸17例、摔伤16例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

诊断标准：参照《实用骨科学》[3]中骨折的诊断标准： ①患者具有明确外伤史，患肢疼痛、局部肿胀; ②Х线片可确定骨折部位为肱骨外科颈以下1～2 cm至肱骨髁上2 cm之间。病例纳入标准：①符合诊断标准; ②单侧骨折; ③骨折后1周内就诊; ④闭合性骨折; ⑤患者对治疗方式均知情同意，签署知情同意书并报批医院伦理委员会。 排除标准：①患侧肢体粉碎性骨折或陈旧性骨折; ②骨折局部合并严重的肌肉、血管、神经损伤; ③合并严重骨质疏松、心肝肾等器质性疾病、神经及精神疾病、凝血系统异常; ④孕妇、哺乳期妇女。

2 治疗方法

2.1 对照组:采用MIPO治疗[4-5]：采用臂丛神经阻滞麻醉，患者仰卧，前臂后旋，上臂外展90°。于上臂前外侧近端、远端各取长2 cm切口，从近端进入，仔细分离肱二头肌及深层肱肌，至肱骨远端，游离桡神经后，暴露骨折断端，选择透视钢板，经骨折部位皮下组织隧道插入，置于肱骨干前方，在屈肘纵向牵引下，对骨折予以复位，选择克氏针将钢板远、近两端各孔予以临时固定，在C形臂X线机指导下，透视调整和确定钢板位置，骨折复位，遂用螺钉固定于骨折断端的近、远两端，拔出克氏针，逐层缝合伤口、消毒，术后常规预防感染、康复运动。

2.2 观察组：患者在MIPO治疗基础上，辅用自拟骨折一号汤剂主要组成(当归、黄芪、生地、赤芍、川芎、忍冬藤、伸筋草12 g，党参9 g，猪苓、桃仁、红花、血蝎8 g，虫、泽兰10 g，炙甘草6 g)每日 2 剂，500 ml水煎服，早晚饭后温服,用药周期为6周。治疗后随访6个月，比较两组患者肩关节功能恢复效果。

3 观察指标

3.1 肩关节功能恢复情况评价：采用Constant-Murley肩关节评分系统[5]对术后6 个月肩关节功能恢复情况予以评价，评分系统满分100分，包括关节活动(40分)、肌力(25分)、日常生活活动水平(20分)、疼痛(15分)，分值越高，表示肩关节功能恢复越好。

3.2 骨质量指标和骨代谢指标：分别于术前及术后6周，对患者骨质量指标和骨代谢指标进行检测。骨质量指标包括：骨体积分数(Bone Volume Fraction,BVF)、体积有机质含量(Volume organic matter content,VOC)、骨小梁数量(Number of Trabeculae,Tb.N)、骨弹性应力(Elastic stress of bone,ES)等；骨代谢指标包括：骨钙素(Bone gla protein,BGP)、护骨因子(Osteo prote gerin OPG)含量，抗酒石酸酸性磷酸酶(Tartrate resistant acid phosphatase,TRACP)含量、胶原K端肽(Collagen K-Terminal peptide,CTX)含量。

4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，所有数据均以均数±标准差表示，符合正态分布数据，两组间比较采用t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 两组患者手术后6个月肩关节功能恢复情况手术后6个月，两组患者肩关节功能得到不同程度恢复，观察组Constant-Murley评分显著高于对照组，两组评分比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术后6个月肩关节功能评分比较(分)

2 两组患者手术前及手术后6周骨质量各项指标比较 手术前，两组患者BVF、VOC、Tb.N、ES等骨质量各项指标比较均无统计学差异(P>0.05)；手术后6周，两组患者上述骨质量指标均显著高于手术前(P<0.05)，但观察组BV/TV、ES显著低于对照组(P均<0.05)，而VOC、Tb.N显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前及手术后6周骨质量各项指标比较

3 两组患者手术前及手术后6周骨代谢各项指标比较 两组手术前血清中BGP、OPG、TRACP、CTX等骨代谢各项指标含量分别比较无统计学差异(P>0.05)；手术后6周，两组血清中骨形成指标BGP、OPG含量均显著低于手术前(P<0.05)，骨吸收指标TRACP、CTX含量均显著高于手术前，但观察组上述指标变化程度均显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前及手术后6周骨代谢各项指标比较

4 两组患者术后并发症发生率比较 观察组术后医源性桡神经损伤1例，骨折延迟愈合1例，对照组术后感觉、运动障碍1例，骨折延迟愈合1例，两组并发症发生率均较低，组间差异比较无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

骨质疏松与肱骨干中段骨折密切相关，骨质疏松患者骨量减少或丢失，可增加肱骨干中段骨折的风险性[6-7]。骨代谢的过程包括骨形成和骨吸收，成骨细胞与骨形成过程关系密切，破骨细胞与骨吸收过程关系密切，成骨细胞活性增强，破骨细胞活性减弱，均有利于骨代谢和骨结构的形成[8]。骨质疏松患者破骨细胞活性升高，而外科手术所造成的创伤，会进一步造成破骨细胞活性的改变，不利于骨折断端的愈合[9]。肱骨干中段骨折是骨科临床常见的骨折类型之一，多由高空跌落、摔伤、车祸等原因引起，MIPO治疗肱骨干骨折的新兴手术方式，临床疗效较好，但部分患者存在骨折愈合不良的情况，可能与骨代谢异常有关[10]。因此，对患者行MIPO治疗时辅用强筋健骨类中药汤剂，可有效提升骨折患者临床疗效。 骨折一号汤系自拟方剂，本方由当归、 党参 、黄芪 、猪苓 、桃仁等组成具有活血化瘀、 补中益气、 活血化瘀，散湿去肿、 清热凉血，祛瘀止痛等功效。有研究表明，其可促进骨形成、抑制骨吸收，改善骨质疏松大鼠骨小粱结构，提高碱性磷酸酶活性及血钙、BGP含量，降低TRACP活性，增加骨密度。

骨钙素(BGP)是参与骨形成过程的活性多肽，是研究骨代谢的特异性生化指标，主要由成骨细胞、成牙质细胞、增生的软骨细胞合成并分泌，在调节骨钙代谢方面发挥重要作用，可维持骨质正常的矿化速率、抑制骨质异常的羟磷灰石结晶形成[11-12]。骨折后患者血清BGP水平下降，愈合过程中血清BGP值不断上升，提示骨形成旺盛、骨折愈合质量高。OPG属于属肿瘤坏死因子受体超家族成员，主要功能是抑制破骨细胞的分化，成熟破骨细胞的骨吸收活性，并诱导其凋亡[13-14]。本研究结果显示，手术前两组患者血清中骨形成标志物BGP、OPG水平相近，手术6周后，两组患者血清中BGP、OPG水平均有所降低，但MIPO组患者血清中BGP、OPG水平显著高于对照组。此研究结果提示，MIPO手术一定程度上影响成骨细胞的活性、不利于骨形成过程，辅用骨折一号汤治疗肱骨干中段骨折，可有效减轻MIPO手术对成骨细胞活性和其不利于骨形成过程的负面影响。

TRACP是骨吸收和破骨细胞活性的重要标志物，由破骨细胞合成和分泌，影响骨基质降解过程[15]；CTX是在骨吸收过程中I型胶原蛋白降解时的胶联产物，与骨吸收密切相关，破骨细胞介导骨吸收时释放入血。本研究结果显示，手术前两组患者血清中骨吸收标志物TRACP、CTX水平相近，手术6周后，两组患者血清中TRACP、CTX水平均显著升高，但MIPO联合骨折一号汤观察组患者血清中TRACP、CTX水平显著低于对照组。此研究结果提示，MIPO手术一定程度上影响破骨细胞的活性、不利于骨形成过程，辅用骨折一号汤治疗肱骨干中段骨折，可有效减轻MIPO手术对破骨细胞活性和其不利于骨形成过程的负面影响，促进骨结构的形成及骨折断端的愈合。