比索洛尔联合厄贝沙坦治疗扩张型心肌病伴心力衰竭的临床观察

河南省辉县市人民医院（453600）明四红

扩张型心肌病（DCM）是由多种原因引起的一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病。该疾病在我国发病率高达13～84/10万，且5年生存率约50%，10年生存率仅为25%[1]。如何有效治疗扩张型心肌病伴心力衰竭，目前是广大心血管工作者关注的焦点之一。2013年3月～2018年8月，我们采用比索洛尔联合厄贝沙坦治疗DCM伴充血性心力衰竭（CHF）38例，效果满意，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年3月～2018年8月，我科共收治扩张性心肌病伴心力衰竭患者76例，按照数字表法随机平均分为观察组和对照组。观察组38例，其中男性27例，女性11例；年龄36岁～66岁，平均（44.5±12.5）岁；病程3年8个月～7年5个月，平均（4.0±1.2）年；心功能评级：Ⅱ级15例，Ⅲ级15例，Ⅳ8例；对照组38例，其中男性26例，女性12例；年龄35岁～65岁，平均（45.5±11.5）岁；病程3年5个月～7年6个月，平均（4.0±1.4）年；心功能评级Ⅱ级14例，Ⅲ级17例，Ⅳ7例；一般资料两组比较无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：患者符合《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》[2]（左心室舒张末内径（LVEDd）>5.0cm(女性)和LVEDd>5.5cm(男性)；LVEF＜45%（Simpsons法）；发病时除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心脏病。）胸部X线：心影向左侧或双侧扩大，心胸比>0.5；并伴有心力衰竭症候群。自愿接受并积极配合该项目研究且对该研究所用药物无过敏者；排除标准：支气管哮喘；窦性心动过缓；静息状态下收缩压低于90mmHg；重度房室传导阻滞；对比索洛尔及厄贝沙坦过敏者；不能很好配合该项研究者。该项目实施前报经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组基础治疗相同，包括强心、利尿、扩血管等。对照组给于厄贝沙坦[国药准字H20040494，赛诺菲 (杭州)制药有限公司(国产)] 75mg，1次/d；1周后150mg/次，qd。观察组在对照组基础上给于比索洛尔（国药准字H10970082；北京华素制药股份有限公司）1.25mg，1次/d，1周后增至2.5mg/次，qd；第3周3.75mg/次，qd；第4周5mg/次，qd；第5周7.5mg，qd；第6周，10mg/次，qd，维持服用。6个月后评价疗效。

1.3 观察指标 治疗前后心率，血压，超声心动图检测左心室舒张末内径，收缩末内径、左心室后壁厚度及左室射血分数。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0软件分析，计数资料用n（%）形式表示，组间比较采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示。符合正态分布者组间比较应用t检验；不符合正态分布者采用非参数检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗效果：观察组治疗总有效率94.73（36/38）均高于对照组81.57(31/38)，两组比较有统计学意义（P ＜0.05）；两组血压治疗后较治疗前降低，且观察组优于对照组（P ＜0.05），见附表1；治疗后左心室重塑数值缩小，而射血分数增加，见附表2。

3 讨论

3.1 DCM的病因及病理生理 DCM是由感染、基因及自身免疫、细胞免疫抑制缓激肽降解等多种复杂因素导致的。心力衰竭时心肌受损，将触发神经-体液机制，产生钠水储留，使心率加快、收缩血管以维持有效循环，这一代偿机制将会使受损心肌雪上加霜，最终进入失代偿期。即表现为喘息、水肿等左心功能不全或全心衰竭[1][2]。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）厄贝沙坦已成为治疗慢性心力衰竭的常规药物，可以降低心衰的住院率、病残率和死亡率。β受体阻断剂（比索洛尔）可防止交感神经对衰竭心肌的恶性刺激，改善慢性心力衰竭患者的心室重构，降低病残率和死亡率[1][3]。

附表1 两组治疗前、后心率及血压变化（x ±s，n=38）

附表2 两组超声心电图检测治疗前后左心室重塑及射血分数变化（x ±s，n=38）

3.2 DCM的治疗原则及药物选择 根据《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南，2018年》[2]，DCM伴心力衰竭的治疗重点是防止心肌重构，合理选择血管紧张素II转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂（厄贝沙坦）及β受体阻断剂（比索洛尔），以阻断病情进展，降低死亡率[1][4]。

3.3 厄贝沙坦及比索洛尔治疗DCM的药理机制 厄贝沙坦为AngⅡ受体（AT1受体）拮抗药。AT1受体被阻滞后，AngⅡ缩血管与刺激肾上腺释放醛固酮的作用受到抑制，导致血压下降、减轻钠水潴留及心脏的后负荷，亦能阻止心肌细胞增殖肥大，防止心室重构。AT1受体被阻滞后，反馈性增加血浆内肾素2～3倍，导致血浆AngⅡ升高，由于AT1受体已被阻断，这些反馈作用难以表现。血浆中升高的AngⅡ通过激活AT2受体，可激活缓激肽-NO途径，产生舒张血管、降低血压、抑制心血管重构。厄贝沙坦对ACE途径产生的AngⅡ及对非ACE途径产生的AngⅡ都有拮抗作用，因此，厄贝沙坦具有ACE抑制剂的所有益处，不仅具有降压、抗心律失常和阻止心脏重构等作用，还能降低血管神经性水肿，无咳嗽等不良反应[4]。

比索洛尔具有拮抗交感神经活性。交感神经系统与RAAS的激活是CHF时最重要的神经-体液变化。比索洛尔可阻断心脏β1受体，拮抗过量儿茶酚胺对心脏的毒性作用，防止过量儿茶酚胺所致的大量Ca2+内流，并减轻由此导致的能量消耗与线粒体损伤，避免心脏细胞坏死；改善心肌重构；减少肾素释放，抑制RAAS，防止高浓度AngⅡ对心脏的损害。

3.4 比索洛尔联合厄贝沙坦治疗DCM伴心力衰竭的优势 比索洛尔是一种高选择性的β1-肾上腺受体拮抗剂，无内在拟交感活性和膜稳定活性，具有减慢心率、降压和改善心肌重构作用。厄贝沙坦是一种AngⅡ受体拮抗药，同样具有扩张血管，降低心脏后负荷、逆转心肌重构作用。二者合用其作用呈相加效应[4][5]。本组结果显示，观察组总效率94.73%，而对照组仅为81.57%，两组比较，差异有显著性。

总之，神经传导性介质及神经体液因素在扩张型心肌病心力衰竭发病过程之中扮演重要角色，采用β-受体阻滞剂比索洛尔联合AngⅡ受体拮抗药-厄贝沙坦,可以逆转心肌重构，改善心功能，提高有效率，降低病残率和死亡率。