人工流产术后预防子宫粘连的研究进展

周菲

【摘 要】探讨人工流产术后形成宫腔粘连的原因，临床表现。探讨预防宫腔粘连的相关措施，提高对人流术后宫腔粘连的重视，本文综述了不同药物及手段对预防人流术后宫腔粘连的作用机制及临床应用效果等，以降低宫腔粘连的发生率。

【关键词】人工流产;宫腔粘连;药物治疗

【中图分类号】R248 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2020）10-295-02

随着初次性行为年龄的下降，意外妊娠的占比随之增高，人工流产术（以下简称人流）作为主要的相对安全的补救措施，手术数量也大幅增加，根据我国卫生健康统计年鉴2018年公布的数据，2017年全国人工流产963万，25岁以下妇女的比例达47.5%，其中未育妇女比例高达49.7%，首次妊娠人工流产的比例为35.8%，重复流产率高达55.9%。因此术后的并发症也受到了人们的重视，特别是对于影响日后受孕的宫颈和宫腔粘连更不容忽视。

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）又称Asherman综合征，是由于多次人流、人流操作不规范，刮宫过深及宫腔感染等原因所致的内膜损伤后形成的部分或全部粘连的现象。同时妊娠期机体处于低雌激素状态，子宫内膜不易完全修复，也会导致粘连发生。典型的症状为术后1-3个月时下腹坠痛，经量减少，或闭经，严重者继发不孕。相关文献报道：妊娠早期流产后子宫内粘连的患病率高达19.1%。

本文将近10年的人流术后预防宫腔粘连的临床方法做相应的对比研究：

1.术前使用米索前列醇促进宫颈成熟：米索前列醇为前列腺素E1衍生物，阴道给药，通过促进宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速分解，达到宫颈软化和扩张的目的，对于初孕妇，青春期女性、瘢痕宫颈、宫颈狭窄、子宫极度倾屈的，可使刮勺顺利通过宫颈，减少对宫颈的损伤，降低宫颈管粘连的发生率，但需术前2小时阴道后穹窿给药。因药物的半衰期为20-40分钟，故增加了子宫自发性收缩频率和幅度，术后患者腹痛增强。

2.术前使用间苯三酚促进宫颈成熟：间苯三酚属于亲肌性非阿托品非罂粟碱类纯平滑肌解痉药。它药效高、起效快，麻醉开始前10分钟静点即可，半衰期仅为15分钟，在用药后的4小时，血药浓度快速降低。对初次人流的女性而言，宫颈软化、器械扩张宫口效果较好。间苯三酚最大的特点是不具有抗胆碱能作用，在解除平滑肌痉挛的同时，不会产生一系列的抗胆碱作用，不会引起低血压、心率加快、心率失常等症状。间苯三酚扩张子宫颈的同时，也缓解了手术扩张子宫颈时的应激反应，降低了麻醉药品的需要量，缩短了术后的苏醒时间。

3.术后使用雌激素治疗，IUA病因学中低雌激素状态是普遍认可的说法，周期性的雌激素可刺激残存的内膜生长，覆盖粘连处的纤维化组织，预防术后粘连。如复方短效口服避孕藥，屈螺酮炔雌醇片（优思明）。其中的雌激素有利于子宫内膜的修复、减少子宫出血、减少子宫内膜纤维化。其中的孕激素可致宫颈粘液变得稠厚，使致病微生物不易侵入，同时避免了短时间内再次意外妊娠可能，宫颈及宫腔粘连的发生率降低。值得临床广泛推广。但部分患者口服优思明后出现头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、乳房胀痛、阴道不规则出血等不适，依从性稍差。但在使用剂量上存在广泛争议，需做进一步的基础和临床研究。

4.术后宫腔注入生物屏障，如透明质酸钠或几丁糖。它们是一种糖胺聚糖，起到机械物理屏障作用，同时具有高度粘弹性、可塑性以及良好的生物相容性，起到止血、防感染的目的。人流术后注入宫腔，需平卧15-20分钟。美国妇科腹腔镜医师协会（AAGL）与欧洲妇科内镜学会（ESGE）的一项针对研究的联合评价报道发表以来，已经出现了更多信息支持将凝胶防粘连屏障作为IUA的一级预防措施。例如，在一项对人流术后，比较使用透明质酸凝胶预防粘连与无处理的试验中，发生IUA的比例分别为13%和近31%。

5.术后立即植入宫内节育器（IUD）：IUD作为防止宫腔粘连复发的物理屏障距今已有50余年，但也有感染及穿孔的报道。最常用的T型IUD，其面积小，不能很好的分离子宫壁，但其尾丝可以预防宫颈粘连，也利于取出，而尾丝也增加了上行感染的机会。Lippes环被认为最适合用于预防宫腔粘连的IUD，但应用并不广泛。左炔诺孕酮宫内缓释装置（曼月乐环）由于其对子宫内膜的抑制作用，因此不应用于宫腔粘连的治疗。除此以外，Tu等报道了一种新型的IUD，这种IUD既配备了可释放雌激素和细胞因子的药物储存系统，又含有可携带子宫内膜细胞进入宫腔的弹性膜。尽管其结合了IUD、雌激素、细胞因子等辅助治疗手段的有点，但目前尚无充足证据证实此新型IUD的有效性。

6.抗生素治疗，感染被认为是造成宫腔粘连的主要病因，人流术后有继发感染的潜在风险，一项荟萃分析结果显示早孕期人工流产手术的预防性抗菌药物使用可减少41%的流产后感染率。所以术前、术后推荐给予抗生素治疗，尤其是术后宫内置入物理屏障时。故在人流术前注重阴道病原体的检测及预防性使用抗生素尤为重要。

讨论

采用何种方法预防宫颈、宫腔粘连，需要结合科室自身情况及患者接受度作出选择，但首要做到规范操作，如不可吸宫时负压过高，选择合适吸管，不可带负压吸管进出宫颈口等。超声引导下清宫降低了因害怕术后残留而过度搔刮宫腔的几率，但超声观察结果受超声分辨率、软组织密度等因素的影响，会有误判等现象发生。近年来，内窥式可视人流仪采用高分辨率的镜头，真正做到了全程可视人流，有文献报道，其术后并发症，明显低于传统人工流产术及B超引导下人工流产术，日后有望普及。同时术前彻底治疗生殖器炎症，术后指导患者避孕，降低短期内意外怀孕的几率也至关重要。最后提高术者和患者预防宫颈和宫腔粘连的意识是本文的核心要义。

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