1例糖尿病酮症酸中毒儿童的护理

张婷

【摘 要】通过对1例糖尿病酮症酸中毒儿童的治疗和护理，总结护理经验。酮症酸中毒期的抢救护理，做好严密监控病情，快速建立多组静脉通路，胰岛素泵的监护，预防感染。综合治疗时期强调正确使用胰岛素，饮食、运动护理、健康教育和心理支持。

【关键词】糖尿病酮症酸中毒;护理;1型糖尿病

【中图分类号】R12.3 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2020）10-211-01

Key words：Diabetic ketoacidosis，Nursing Care，Type 1 diabetic mellitus

兒童糖尿病以1型糖尿病（Type 1 diabetic mellitus，T1DM）为主，是由于胰岛素缺乏所造成的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，约20%的患儿以糖尿病酮症酸中毒（Diabetic ketoacidosis，DKA）为首发症状[1]。DKA是以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的综合征[2]。DKA是1型糖尿病最常见的急性并发症和死亡原因，病死率高达0.15%--0.30%[3]。

1 病例介绍

患儿，女，13岁，因“发现多饮多食多尿2年，呕吐2天”于2019年2月12日夜间入住我科PICU病房。患儿既往有多饮多食多尿史2年。入院查体： 体温不升，嗜睡，呼吸深大，四肢末梢凉，双侧瞳孔等大等圆，对光反射（+），口唇干燥、红。末梢血糖显示25.5mmol/L。心电监护示：脉搏 130次/分，呼吸 43次/min，血压 89/78mmHg，SPO2 95%。急查血气分析结果提示：PH：6.97，PCO2：13mmHg，PO2：151mmHg，BE：-27.2mmol/L，HCO3-：3.0mmol/L。急尿常规：尿酮体+++。血钠，132.6mmol/L，血钾，4.04mmol/L。医师诊断为“糖尿病酮症酸中毒”。给予扩容、补液、胰岛素降糖等对症治疗、动态监测生命体征、意识状态、出入量，动态检查血糖、血电解质、血PH值、尿酮体水平等。患儿后，2月14日患儿意识清醒，酮症改善，予以糖尿病饮食，多次皮下注射胰岛素方案治疗，监测8段血糖，给予饮食运动指导。结合监测的血糖水平、饮食、运动情况，不断调整胰岛素剂量，患儿血糖渐趋于平稳。2.15日转出PICU病房，2月21日（入院第九天）医嘱予以出院。患儿出院后血糖平稳。每1-2月我科儿童内分泌门诊复诊，基本养成了饮食及运动的习惯，正确的使用胰岛素及皮下注射方法及良好的血糖监测，基本达到预期血糖控制目标（餐前血糖5.0-7.2mmol/L、夜间/睡前血糖5.0-8.3mmol/L的水平，糖化血红蛋白监测小于7.5%）[4]。

2 治疗

2.1 补液 静脉输液是抢救DKA首要的、最关键的措施[2]。估计该患儿脱水程度后，予以快速补液，0.9%NaCl 20ml/kg，1/2-1小时内完成。待外周循环改善后，采用48小时均衡补液法。

2.2 胰岛素的使用 一般补液1小时后开始使用，初始剂量0.1U/（Kg.h）输液泵泵入，使血糖下降速度2-3mmol/（L.h），让血糖至在8-12mmol/L区间，以免血糖波动过大从而导致低血糖及脑水肿的发生。等到患儿酮症纠正、自主进食后，胰岛素采取多次皮下注射的治疗方案（三餐前诺和锐+睡前诺和平），并密切监测记录8个时间段（三餐前、三餐后2小时、睡前、凌晨2-3点）的微循环指端末梢血糖，从而动态调整胰岛素用量，以达到设定的血糖目标。

2.3 注意维持电解质、酸碱平衡 高血糖时可致假性低血钠，需注意评估，勿补充过多。酮症酸中毒患儿K+丢失明显，因此在治疗中注意及时补钾，见尿即可补钾。补碱应慎重，只有当PH<6.9，休克不好转，心脏收缩力下降才考虑补碱[2]。

3 此例患儿最主要的护理措施

3.1 密切观察患儿病情变化 DKA病情复杂，变化快，需严密观察患者的病情，特别是心率、呼吸、氧饱血压等生命体征的监测、在此必须特别强调呼吸次数、形态以及神志、瞳孔改变的观察。做好血糖的动态检测。

3.2 快速建立多组静脉通路 静脉补液是抢救的关键，因此入院后立即建立三条静脉通道，一条用于快速补液改善循环、纠正电解质紊乱等、一条作为小剂量静脉输注胰岛素用，一条备用。并依照血压、心率、尿量、四肢末梢等生命体征的情况，做到随时调整输液总量和速度，输液中加强巡视，特别是加强静脉穿刺处的皮肤及血管情况的观察。

4 讨论

对于该糖尿病酮症酸中毒患儿，经过入院后我们采取的一系列及时有效的治疗后，取得了很好的治疗效果。其中的护理要点包括：DKA在临床治疗和护理的过程中，必须即时评估病情，密切监测患儿病情的变化。特别是生命体征及神志、意识以及瞳孔的改变。避免或随时应对治疗过程中出现的一系列并发症，在众多的并发症中特别提出强调的是防止脑水肿和低血糖的发生。此外还必须严格监测血糖的变化，控制好血糖的波动幅度，并根据临床采血的实验室检查结果及时纠正电解质紊乱，并做到谨慎补碱。当今社会科学不断发展，医疗水平不断提高，对于儿童1型糖尿病的治疗，要通过合理的饮食管理，正确的使用胰岛素、适量的运动锻炼以及自我血糖监测和患儿及家属真正的认识糖尿病，患儿的血糖才会得到良好的控制。所以同时做好出院儿童糖尿病的护理指导工作也很重要，尤其是糖尿病教育，避免DKA的再此发生]。此外还应强调基础生活护理、胰岛素在使用过程中的注意事项以及在哪些部位进行注射，注射的深度，消毒的正确方法，胰岛素笔的正确使用等等。要注意加强患者及家属的心理教育，指导注意保持稳定积极乐观的情绪，鼓励患儿继续上学，建立良好的生活氛围，殷切希望患儿能够得到健康成长。

参考文献

[1]孙夏烨，朱晓东.儿童糖尿病酮症酸中毒并发急性胰腺炎一例及文献复习.[J].中国小儿急救医学，2018，25（2）：150-153.

[2]中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2009年版）[J].中华儿科杂志，2009，47（6）：421-425.

[3]巩纯秀，杨秋兰.《中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南》（2009 年版）解读[J].中国实用儿科杂志，2010，25（11）：850-853.2017，20（36）：

[4]董文丽，章秋.2017年1型糖尿病的运动管理共识声明解读[J].中国全科医学，2017，20（36）：4475-4479.