颅内压监测仪在基层医院中的临床应用价值

吴亚军　额布　吴喜

【摘 要】目的： 探討颅内压监测仪在基层医院颅脑损伤、脑出血、脑动脉瘤治疗中的临床应用价值。方法：选取自2017年4月-2018年12月在兴安盟人民医院行颅内动脉瘤夹闭、脑内血肿清除、颅脑损伤手术及脑室外引流患者33例。均采用Codman持续颅内压监测仪，由主机和光电传感器组成。对每个行开颅手术患者，分别留置硬膜外（骨瓣下）或脑室型传感器，每次留置后进行校准，获取基础值。术后持续监测7-11d，平均9d。期间根据颅内压（ICP）数值及临床表现、影像学资料等，调整诊疗方案。结果：颅内压监测提供了更精准的ICP数值参考，脱水药物、改善循环药物调整更据合理性，降低了相关并发症发生率;更能早期发现颅内压变化，防止脑疝等发生。本组出院时GOS评分5分7例，4分21例，3分4例，1分1例。所有病例无任何相关并发症。术中监测探头置入及固定方法，可影响术后监测数值准确性。结论：颅内压监测仪的应用，可显著提升基层神经外科医生判定病情的准确性，向患者提供个体化的治疗，降低诊疗风险，改善预后。

【关键词】颅内压监测仪;固定方法;并发症

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2020）10-088-02

颅内压监测仪在神经外科疾病治疗中的应用价值已被国内外学者广泛认可，尤其在重度颅脑损伤患者诊治过程中起到了决定性作用。但在基层医院，颅内压监测仪尚未广泛应用，故缺乏大量基层医院使用过程中的经验及疗效评价报道。现选取自2017年4月-2018年12月于兴安盟人民医院神经外科患者共33例，均采用Codman持续颅内压监测仪，由主机和光电传感器组成。对每个行开颅手术患者，分别留置硬膜外（骨瓣下）或脑室型传感器，每次留置后进行校准，获取基础值。术后持续监测7-11d，平均9d。期间根据ICP数值及临床表现、影像学资料等，调整诊疗方案。现将应用体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2017年4月-2018年12月于兴安盟人民医院神经外科行颅内动脉瘤夹闭3例、脑内血肿清除10例（含小脑出血3例）、颅脑损伤13例、大面积脑梗死去骨瓣减压6例（后颅窝减压5例）、脑血管畸形切除1例，共33例。其中男性21例，女性12例，年龄25-72岁，平均61岁。住院时间3-46d，平均24.5d。

1.2 方法 本组病例均采用Codman颅内压监测仪（美国强生公司生产），所有患者均行开颅手术，同时将颅内压传感器置于硬膜外（骨瓣下）或脑室内，每次监测前均预先调零记录基础值。术后连续观察与记录ICP数值，根据数值及临床表现等综合评估后，对脱水及改善循环药物进行调整。监测时间7-11d（平均9d）。隔日换药，预防感染。

1.3 颅内压增高分级 正常值：小于15mmHg;轻度增高：15-20mmHg;中度增高：20-45mmHg;重度增高：大于40mmHg。

2 结果

本组出院时GOS评分5分7例，4分21例，3分4例，1分1例（脑出血伴脑疝，术后第3天临床死亡）。所有病例无任何颅内压监护仪相关并发症。术中颅内压监护传感器置入及固定方法，可影响术后监测数值准确性。

3 讨论

目前，ICP监测仪已广泛应用于神经外科各类病种[1]。本组病例涵盖了脑动脉瘤、大面积脑梗死、颅脑损伤、脑出血、脑血管畸形等。笔者认为存在脑室外引流情况下，颅内压监测相对浪费。根据引流脑脊液高度即可判定颅内压，指导相应措施。治疗上监测意义不大，对基层医院而言性价比不高。本组患者中均为开颅清除血肿或去骨瓣减压后置入颅内压监测脑室型探头，并持续监测。而单纯脑室外引流者未行ICP监测。对于小脑出血或小脑梗塞病例，术中均留置脑室型探头，所测压力不能完全代表幕下压力[2]，尤其对于有四脑室、三脑室铸型时，需结合头颅CT、体征变化、神经系统查体等判定。本组中，小脑出血患者监测值与当时查体、CT等均符合，一定程度亦可反应幕下压力变化，可作为参考。临床上存在额颞部减压窗病例，多采取触压减压窗的硬度来判定颅内压是否增高，此方法在基层医院较为适合，但对年轻医生而言，有一定难度，不够精准或直观，常常带来判定误差。腰穿测压较为准确，但不能时时反应颅内压情况，亦存在一定风险及痛苦。而持续ICP监测可在无任何痛苦、副作用情况下获得颅内压数据，减轻了患者痛苦和医护的负担。

根据美国TBI委员会于2016年颁布最新的重型TBI救治指南，推荐将22mmHg作为颅内压控制的阈值（ⅡB级推荐）[3]。在本研究中，

病种分类较多，故将颅内压增高阈值均设置为ICP临界值≥20mmHg，尽量缩小安全界限，在此数值以上者采取降颅压治疗。根据文献报道[4]颅内压控制在15mmHg以下可降低致死率及重残率，本组以此为临床治疗目标值。其中仅有大面积脑梗死患者，实际值较低，减压窗凹陷，影像上提示中线结构向对侧移位，但患者临床表现好转。

在监测过程中，测得数值如高于正常，需除外是否存在憋尿、咳嗽、喷嚏、呼吸梗阻、尿道梗阻、便秘、情绪等诸多因素。再结合心电监护、血生化检验等可个体化的使用脱水剂和维持脑灌注压。

监测探头充分接触脑脊液是数据准确的关键因素之一。如出现负值可考虑为局部低颅压，待脑组织肿胀或水肿发生数值逐步上升。本组中一例留置于硬膜外骨瓣下患者，术后8小时内提示调零失败，8小时后自行好转。考虑与术后探头周围存在气体，未能接触脑脊液导致。

颅内压监测发生出血的概率约为0.5%，出现感染的概率约为2%，但当监测时间过长时，感染的概率可上升至10%[5]。本组无任何与颅内压监测仪相关的出血及感染病例。本组中1例脑出血患者，术前脑疝，术后第二日，家属放弃治疗，最终临床死亡，非颅内压监测置入相关并发症。

唐杰等[6]报道颅内压监测下颅内感染率高达14.3%，考虑与患者年龄、病情重、抵抗力弱、手术时间长、置管时间长等独立危险因素有关。本组部分病例也存在上述特征，但无颅内感染发生。除了严格执行无菌操作外，监测探头置入后采用皮下潜行约3-4cm后另戳孔引出，且尽量远离切口边缘3cm以上，确保二者皮下不形成窦道。切口引出可能导致探头固定不良，导致测压不准，另外加大切口感染甚至诱发逆行颅内感染的机会。另孔引出后导管盘绕3圈后四象限固定，可避免因远端导管移位或拧转导致头端翻转，保证监测探头测压的准确性。本组ICP监测时间控制在5-11d，期间换药3-4次，确保局部切口及监测探头引出口清洁、无菌。笔者认为尽早拔除其他引流管，合理应用抗生素，加强体质，降低其他诱发颅内感染因素才是关键。

参考文献

[1]惠培泉，王增武，秦时强.神经外科术后持续颅内压监测的临床应用[J].中华神经创伤外科电子杂志，2018，1（4）：4-7.

[2]闫西刚，徐建林，王云峰，等.脑室型颅内压监护与脑实质型颅内压监护在幕上高血压脑出血患者的应用价值[J].江苏医药，2017，43（15）：1117-1119.

[3]Carney N，Totten AM，OReilly C，et al.Guidelines for themanagement of severe traumatic brain injury，fourth edition[J].Neurosurgery，2017，80（1）：6-15.

[4]Sauvigny T，Gottsche J，Czorlich P，et al. Intracranial pressure in patients undergoing decompressivecraniectomy：new perspective on thresholds[J].J Neurosurg，2018，128（3）：819-827.

[5]高亮.正確评价颅内压监测在重型创伤性颅脑损伤救治中的地位[J].中华创伤杂志，2013，29（2）：100—102.

[6]唐杰，姜学高，龚玉水.开颅术后颅内压监测下继发颅内感染的危险因素及防治措施[J].中华神经创伤外科电子杂志，2018，4（2）：85-88.