前列腺增生合并轻度尿道狭窄治疗

刘慧

【中图分类号】R697【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2020）13--01

经道前列腺电切术是治疗良性前列腺增生最常见的外科治疗方式。少数患者因前尿道相对偏小或轻度狭窄，带外鞘进镜困难，改开放手术，或带外鞘进镜至尿道球膜部处发现轻度狭窄，粗暴进镜而造成膜部黏膜撕脱或膜部损伤，以致术尿道狭窄发生率增加。作者采用去外鞘法等离子电切术，减少改开放手术率及避免暴力进镜可能造成的损伤。2015至20l9年，共完成该手术26例，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

合并轻度尿道狭窄共26例，2例合并膀胱结石。年龄55—82岁，平均68岁。合并膀胱结石者，先行大力碎石钳碎石，将结石碎片冲出体外。

本组26例，其中前尿道轻度狭窄16例（尿道外口狭窄已除外，可顺利通过F24尿道扩张器，F26尿道扩张器推进困难，退出时扩张器与前尿道贴合紧），尿道球膜部交界处轻度狭窄10例（带外鞘电切镜直视下进镜阻力较大，可见尿道黏膜压向视野中央，部分尿道黏膜有漂浮或撕脱迹象）。26例患者均采用去电切镜外鞘盲视下进镜，顺利进入后尿道及膀胱，无黏膜撕脱及尿道球膜部损伤，观察前列腺增生情况及膀胱内黏膜改变，规等离子汽化电切前列腺增生组织，间歇性退出电切袢，放空膀胱内冲洗液，保证视野清晰。作者对其中12例前列腺腺体较大者，于电切开始前，行监视器下膀胱穿刺造瘘术，放置F15蕈状膀胱造瘘管，外接引流袋引流冲洗液，以减低膀胱内压，减少术中冲洗液的吸收，保证电切术野清晰，配合完成电切术。术后将前列腺组织冲出体外，再次进镜观察无残留组织碎片，前列腺窝止血彻底，无活动性出血，留置F20三腔硅胶尿管，持续膀胱冲洗，抗生素预防感染。

2 结果

26例前列腺电切术均顺利完成，手术时间为40—72min，平均50min，术中无一例输血，术后5—7d拔除尿管，膀胱造瘘管于术后3—5d尿液转清，确定尿管通畅、无血块堵塞后拔除;其中3例初次拔除尿管后不能自行排尿，重新留置尿管3—7d后拔除，排尿通畅。

3 讨论

经尿道前列腺汽化电切术具有创伤小、手术时间短、恢复快等优点，是治疗良性前列腺增生的主要外科方法。有学者报道，经尿道前列腺电切术比较耻骨后前列腺摘除术在手术时间、出血量、住院时间、置导尿管时间等方面前者具有明显优越性，并有显著性差异。至今经道前列腺电切术仍是外科治疗前列腺增生的标准术式。

作者发现，前列腺增生合并轻度尿道狭窄并非少见，可能原因有尿道炎症性狭窄或者阴茎偏小等;部分患者出现轻度前尿道狭窄，进镜困难，扩张或尿外口切开后仍不能满足带外鞘电切手术要求，因而改开放性前列腺摘除术，增加了患者的手术创伤及痛苦。部分患者尿道扩张成功后，虽然可以进镜，但尿道与镜鞘间间隙小，部分术者选择旋转进镜，此时镜外鞘前端回流网眼会增加对尿道黏膜造成损伤;同时镜鞘压迫尿道过紧，不但影响术者操作手感，而且有导致术后尿道狭窄可能。

部分患者因球膜部轻度狭窄，进镜过程中可见尿道黏膜压向视野中央，部分尿道黏膜有漂浮或撕脱迹象，若此时术者仍选择直视下粗暴进镜，亦可能造成膜部黏膜撕脱或膜部损伤，是前列腺电切术后尿道狭窄原因之一。

对于上述可能情况，作者选择去电切镜外鞘等离前列腺电切术。即对前列腺增生合并轻度尿道狭窄的患者，先行尿道扩张至球膜部，加大尿道润滑性，此时若在直视下可顺利通过电切镜内鞘，即可行去外鞘等离子电切术。不但减少了开放手术率，也可避免粗暴进镜可能造成的损伤，以减少电切术后尿道狭窄的发生率。

等离子电切镜外鞘带有筛状小孔供液体流出，内鞘前端镶有斜状陶瓷绝缘装置，组装时内鞘陶瓷先端稍超出外鞘前端，内鞘末端有入水接口，斜状陶瓷先端設计使光学视管有效灌流及耐用性增加，且可以防止漏电，内外鞘之间间隙小，可减少入水阻力，略微提高出水阻力，因而增加视野的开阔性。但陶瓷先端牢固性及稳定性均稍差，为镶嵌结构，去外鞘后陶瓷先端直接接触尿道，故作者强调在进镜前检查陶瓷有无松动及缺损情况，并在直视下进镜，若遇阻力大，则应放弃进镜，改开放手术，避免粗暴进镜造成陶瓷端破损或脱落。

尿道狭窄是前列腺电切术后常见并发症之一，发生率达4%～29%”。有学者提出术后尿道狭窄形成原因是由于术中尿道黏膜损伤，导致尿外渗，引起尿道黏膜炎症反应，从而形成瘢痕狭窄”由于中国人的尿道相对偏小，若伴有轻度尿道狭窄或者小阴茎等情况，带外鞘电切镜过粗，旋转进镜以及粗暴进镜过程中回流网孔对粘膜的损伤，均有可能导致尿外渗，从而引起术后尿道狭窄可能，而去外鞘进镜中，镜鞘变细（内鞘为F24），前端无回流网孔，故术者在进镜过程中，可减少尿道粘膜的损伤，从而减少术后尿道狭窄的发生率。

此外，前列腺电切术后，较长时间留置导尿管，可能因为异物刺激、尿道黏膜炎症、损伤等因素，容易导致术后尿道狭窄。尤其是术前存在轻度狭窄或小阴茎情况，更容易造成术后尿道狭窄”。作者认为在去外鞘前列腺等离子电切术后，选择尿管不宜过粗，留置时间不宜过长，以减少对尿道的压迫，从而减少术后尿道狭窄的发生率。本组26例术后留置F20硅胶三腔尿管5～7d后拔除，并应用抗生素预防感染，随访3～6个月，其中2例出现尿线变细，给予尿道扩张术后治愈。

另外，尿失禁是前列腺电切术后重要的并发症，一旦发生将严重影响患者的生活质量。大部分患者于术后12周内恢复，仅有少数患者成为永久性尿失禁”。前列腺电切术中粗暴进镜时造成的膜部损伤，是否与前列腺电切术后尿失禁有关，尚有待研究。由于去电切镜外鞘等离子电切术，术中因冲洗液无法回流，膀胱压力逐渐增加，术野较带外鞘回流通畅时差，故需常规间隙性放空膀胱，并及时止血，以保证术野清晰。对于前列腺较大，或者术者熟练程度较差者，可考虑在监视下充盈膀胱，行膀胱穿刺造瘘术，引流前列腺电切过程中的冲洗液，降低膀胱内压力，减少冲洗液吸收，避免造成患者循荷过重，并保证电切术野清晰，无须再间隙性放空膀胱。本组26例，中12例前列腺增生明显者，术中先充盈膀胱，监视下膀胱穿刺造瘘术操作简单，创伤小，无并发症出现;造瘘管外接引流袋可避免冲洗液湿手术台，可充分降低膀胱内压力，保证术野清晰，配合电切手术，效果良好。

综上所述，对于前列腺增生合并轻度尿道狭窄者，或者小阴茎、尿道偏小者，可考虑去外鞘等离子前列腺电切术。

关键词 前列腺增生 ，经尿道前列腺切除术， 尿道狭窄。

参考文献

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