2016年至2019年先天性甲状腺功能减低症筛查质量分析

2020-10-19齐志业赵小龙钟庆华

中国妇幼健康研究 2020年10期

王琼，齐志业，赵小龙，钟庆华，段江，梁琨

(昆明医科大学第一附属医院新生儿遗传代谢病筛查中心，云南昆明 650032)

新生儿遗传代谢病筛查(新筛)是由多学科组成的公共卫生项目，包括获取筛查对象的知情同意、采血、检测、确诊、治疗、追访、教育等多个环节，是一个系统工程，必须要做好整个过程的质量控制工作。虽然各筛查中心都在定期开展室内质控和室间质评，但其仅限于对筛查实验室即检验过程进行质量监控和评价，对于新筛检验前、检验后无很好的质量监控。鉴于此，全国新生儿疾病筛查实验专家组根据国家卫健委临床检验中心室间质量评价的管理要求，参照美国新生儿疾病筛查技术支持和评估计划(newborn screening technical assistance and evaluation program，NewSTEPs)[1]，制定了16项新筛质量控制指标(简称质量指标)[2]，用以督促各筛查中心加强多环节质量管理，提供同质化的新筛服务。昆明医科大学第一附属医院新筛中心连续4年(2016年至2019年)，按照要求通过检验医学信息网(www.clinet.com.cn)Clinet-EQA网络系统中的新筛质量指标分析平台，向国家卫健委临床检验中心上报上一年度的先天性甲状腺功能减低症(congenital hypothyroidism，CH)、苯丙酮尿症(phenylketonuria，PKU)、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency，G6PD)3个检测项目的16项质量指标。现对CH反馈结果进行总结分析，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

昆明医科大学第一附属医院新筛中心按照《新生儿疾病筛查管理办法》[3]和《新生儿疾病筛查技术规范(2010年版)》[4]中的要求对辖区内出生的新生儿进行CH常规筛查检测，每天登记数据，分别按月、按季、按年度进行数据的收集和统计。所有上报各项质量指标的数据均来源于此。

1.2方法

所有上报数据的收集和统计依托于贵州里定医疗科技有限公司开发使用的“新生儿疾病筛查智能工作平台”，按照国家卫健委临床检验中心的要求，通过Clinet-EQA网络系统中的新筛质量指标分析平台，上报新筛健康教育知晓率、筛查率、不合格血片百分率、重要信息遗漏血片百分率、检验前血片周转时间中位数与及时率、检验报告周转时间中位数与及时率、室内质控开展率、室内质控变异系数不合格率、初筛阳性率、筛查阳性率、初筛阳性召回率、召回阳性率、阳性预测值、筛查病种患病率、筛查假阴性率、失访率16项质量指标相关数据。

1.3统计学方法

在上报16项质量指标后1个月，通过新筛质量指标分析平台获取各质量指标的结果报表，同时了解全国新筛实验室的平均结果和实验室自身水平[5]。采用Microsoft Office Excel 2010和SPSS 23.0统计软件对反馈结果进行分析。对计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1不分病种的质量指标情况

2016年至2019年，连续4年上报上一年度的新筛16项质量指标。

新筛的健康教育知晓率、筛查率、检验前血片周转时间及时率(除外2015年，为89.51%)、检验报告周转时间及时率和室内质控开展率5项指标均≥90%；不合格血片百分率(除外2016年，为1.07%)、重要信息遗漏血片百分率、室内质控变异系数不合格率和失访率4项指标均≤1%；2016年不合格血片百分率为1.07%，比2015年的0.07%高15倍多，2017年下降到0.69%，比2016年降低了35.51%，2018年下降到0.41%，比2016年降低了61.68%；2017年失访率为0.19%，比2016年0.01%高19倍，2018年下降到0.02%，见表1。

表1 不分病种的9项质量指标总体情况(%)

2.2分病种的质量指标情况

有7项质量指标针对不同病种各项目进行调查，分别是初筛阳性率、筛查阳性率、初筛阳性召回率、召回阳性率、阳性预测值、筛查病种患病率、筛查假阴性率。

2.2.1与全国平均水平横向比较情况

分病种的质量指标结果与全国平均水平横向比对，除2016年、2018年的筛查阳性率和2017年的初筛阳性召回率差异均无统计学意义(均P>0.05)，其余各项差异均存在统计学意义(均P<0.05)；其中CH的初筛阳性率(除外2015年)、筛查阳性率、初筛阳性召回率(除外2018年)、阳性预测值(除外2018年)、筛查病种患病率、筛查假阴性率(除外2018年)均低于全国平均水平，而召回阳性率均高于全国平均水平，见图1～图5；7项各项质量指标与全国平均水平比较结果见表2。

表2 CH 7项质量指标与全国平均水平的比较结果

图1 初筛阳性率和筛查阳性率与全国平均水平对比

图2 初筛阳性召回率和召回阳性率与全国平均水平对比

图3 阳性预测值与全国平均水平对比

图4 筛查病种患病率与全国平均水平对比

图5 筛查假阴性率与全国平均水平对比

2.2.2本新筛中心质量指标纵向比较情况

本新筛中心4年的质量指标结果纵向比较显示，CH的初筛阳性率、筛查阳性率、召回阳性率呈逐年降低趋势(χ2值分别为58.483、121.359、79.264，均P<0.05)，阳性预测值呈逐年增高趋势(χ2=25.741，P<0.05)，假阳性率不断降低；CH的初筛阳性召回率也呈逐年增高趋势(χ2=84.536，P<0.05)，筛查病种患病率变化较小，见图6～图8。

图6 CH初筛阳性率和筛查阳性率4年的变化趋势

图7 CH初筛阳性召回率和召回阳性率4年的变化趋势

图8 CH阳性预测值和筛查病种患病率4年的变化趋势

2018年CH筛查假阴性率为2.71%，漏检阳性患儿1人，其初筛促甲状腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)值为4.3μIU/mL，筛查结果正常(CH筛查阳性切值<9μIU/mL)，后被确诊为甲减。2015年、2016年、2017年CH筛查假阴性率均为0，变化趋势见图9。

图9 CH筛查假阴性率4年的变化趋势

3讨论

3.1新生儿遗传代谢病筛查质控的必要性

质量指标是对一组固有特征满足要求程度的衡量(IS015189：2012)[6]。它可以监测和评价检验全过程(检验前、检验中和检验后阶段)中各个关键步骤性能满足要求的程度，能对检验全过程差错进行定量评估，通过与质量规范进行比较来帮助实验室改进服务质量，达到质量目标[7]。新筛是一个需要筛查中心、辖区范围的妇幼保健机构、采血机构3级网络相互配合的系统工作，每个环节的工作质量都会影响新筛的整体工作质量。因此有必要对整个新筛流程进行质量监控和评价，以期达到16项新筛质量指标的要求，保证工作质量。

3.2对CH质量指标结果的分析

3.2.1对不分病种9项质量指标的分析

本资料显示，在不分病种的9项质量指标中，新筛健康教育知晓率、筛查率、检验前血片周转时间及时率(除外2015年，为89.51%)、检验报告周转时间及时率和室内质控开展率5项指标均≥90%，不合格血片百分率(除外2016年，为1.07%)、重要信息遗漏血片百分率、室内质控变异系数不合格率和失访率4项指标均≤1%，其中检验前血片周转时间中位数起初较长，在上报质量指标的同时发现问题，未达到《新生儿疾病筛查技术规范(2010年版)》的送检要求，及时与送检单位沟通，改进标本递送流程和方式，保证标本及时送到新筛中心，后逐年缩短，检验前血片周转及时率随之提高。2016年不合格血片百分率比2015年高15倍多，后续注意加强采血培训，提高了采血质量，2017年降低了35.51%，2018年降低了61.68%。2017年失访率比2016年高19倍，发现问题后及时对治疗、随访环节查缺补漏，改进工作方式方法，2018年下降到0.02%。检验前血片周转时间过长、不合格血片百分率和失访率过高，将导致阳性患儿延误检出和治疗，甚至漏查阳性患儿，对检出的阳性患儿管理随访不到位会造成不可逆的损害，因此涉及检验前和检验后过程都是上报质量指标发现和及时改进的问题。

3.2.2对分病种7项质量指标的分析

在分病种的7项质量指标中，筛查阳性率和初筛阳性率的差异反映出各种不可控因素对检验结果的影响，也提示了复查的重要性。阳性预测值可在一定程度反映所选用的筛查实验的灵敏度[2]。本新筛中心CH的筛查阳性率、初筛阳性率(除外2015年)、阳性预测值(除外2018年)均低于全国平均水平，初筛阳性率过高而阳性预测值过低，说明本资料中CH存在一定的假阳性，导致的原因有：母亲碘缺乏导致新生儿碘缺乏，新生儿TSH代偿性增高[8]；实验室筛查阳性切值设置过低；采血过程中使用含碘消毒剂，重复滴血，标本晾置于潮湿、含有空气消毒剂的环境[9]；生后48小时内采血，TSH尚处在生理性高峰期[10]等。经过分析，本资料发现初筛阳性标本相对集中在标本采集量大的几家单位，其中一家2018年初筛阳性率达到4.2%(127/3 018)，确诊甲减患儿2人，实地考察后发现标本于潮湿、含有空气消毒剂的环境中采集，2～3小时后才拿到干燥、通风的地方晾置标本，经过沟通后，2019年初筛阳性率下降到1.8%(56/3 007)，无甲减患儿确诊。本资料中初筛阳性召回率(除外2018年)低于全国平均水平，2015年、2016年资料显示初筛阳性召回率分别只有68.22%、64.36%，增加了阳性患儿漏诊的风险，后面加强了与辖区妇幼保健机构、助产机构的沟通，细化工作流程，对家长做好健康教育宣传，初筛阳性召回率2017年升到87.14%，2018年升到90.15%，最大限度地避免了因未召回导致患儿漏诊情况的发生。本新筛中心CH患病率低于全国平均水平，分析原因与初筛阳性召回率低有关。由于召回阳性率与标本采集、保存、递送、检测实验的质量控制和新生儿自身机体的变化有关[4]，所以召回阳性率会有高有低，但是对标本采集、保存、递送、实验室检测应该尽量做到质量可控。

导致CH假阴性的原因有：中枢性甲减；由于早产或低出生体重儿下丘脑-垂体-甲状腺轴反馈建立延迟，可能出现TSH延迟升高[11]；实验室筛查阳性切值设置过高[12]；双胎之间存在交叉输血，如果其中一个是阳性，另一个也要做复查，避免漏检[13]等。本资料中2018年漏检1例CH阳性患儿，该例漏检阳性患儿出生孕周为32+6周，出生体重为1 980g，早产及低出生体重导致漏检。为防止CH的漏诊，对早产儿和低出生体重儿宜推迟到出生后4～6周采集标本测定足跟血TSH[14-15]。在后续工作中要加强采血环节的质量监控。