重度子痫前期围产儿结局影响因素的分析

乔 媛，贺同强，吕艳香，王 君，呼 瑞，周 颖

(西北妇女儿童医院，陕西 西安 710061)

重度子痫前期是严重威胁母胎安全的产科并发症，目前在我国仍是导致孕产妇死亡的主要原因之一。近年来随着国内外学者对其病理生理学机制的深入研究，水肿、蛋白尿等已不再是重度子痫前期诊断的必要条件，使其发病率有了明显增加。本研究的目的是通过回顾性分析1 184例重度子痫前期患者的临床资料，总结其发病特点及临床结局，旨在更好地指导临床治疗，做到早干预，降低不良妊娠结局的发生率。

1资料与方法

1.1临床资料

收集2015年6月至2018年6月西北妇女儿童医院产科重症监护病房收治的1 184例重度子痫前期患者的临床资料。重度子痫前期的诊断标准参考2013年美国妇产科学会(ACOG)指南[1]；其并发症的诊断标准参考《妇产科学》[2]的有关内容。纳入研究的孕妇年龄为26～48岁，平均年龄(30.98±4.73)岁；孕周为20+6～42+1周，平均孕周(35.29±3.37)周。

1.2主要监测指标

监测指标包括患者年龄、孕周、孕产次、生育史，主要合并症及并发症，新生儿体重、Apgar评分及预后等。

1.3统计学方法

2结果

2.1一般资料

在1 184例患者中年龄≥40岁59例(4.98%)，35～39岁222例(18.75%)，25～34岁822例(69.43%)，≤24岁81例(6.84%)。初孕妇435例(36.74%)，非初孕妇749例(63.26%)。初产妇764例(64.53%)，经产妇420例(35.47%)。体外受精-胚胎移植(IVF-ET)孕妇发生子痫前期191例，占16.13%，与国外报道的发生率[3]相近。

2.2疾病分类及并发症情况

早发型重度子痫前期有321例(27.11%)，晚发型重度子痫前期有863例(72.89%)。慢性高血压并发子痫前期更容易在妊娠34周前发病，与单纯重度子痫前期早发的发生率比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 疾病分类与比较[n(%)]

子痫前期的并发症主要有妊娠期糖尿病(GDM)265例、胎盘早剥69例、HELLP综合征13例、死胎34例、产后出血35例，其发生率分别为22.38%、5.83%、1.10%、2.87%、2.96%。早发型重度子痫前期较晚发型重度子痫前期更容易导致严重并发症，早发型与晚发型重度子痫前期的GDM、胎盘早剥、HELLP综合征和死胎发生率比较差异均有统计学意义(均P<0.01)，但产后出血发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 早发型与晚发型重度子痫前期的并发症情况比较结果[n(%)]

2.3终止妊娠的时机及方式

超过34周妊娠分娩863例(72.89%)，其中足月妊娠419例(35.99%)；剖宫分娩1 090例(92.06%)，阴道分娩25例(2.11%)，引产69例(5.83%)，见表3。

表3 终止妊娠的时机及方式(N=1 184)

2.4不同孕周新生儿体重情况

以《助产》[4]中所列不同孕周标准体重均数为对照，自孕24周起，重度子痫前期患者所有孕周组别的新生儿平均体重均低于标准体重，但24～25+6周及≥40周组的体重差异不明显(均P>0.05)，其余组别的体重差异均有统计学意义(均P<0.05)，且随着孕周的增加，体重差距逐渐增大，至孕33～34+6周时差距最大，此后差距逐渐缩小，见表4。

表4 不同孕周新生儿体重情况的比较结果[N=1 184，n(%)]

2.5新生儿结局的情况

有35例未终止妊娠，34例死胎；重度窒息7例，原因分别为胎盘早剥3例，急性左心衰2例，胎儿窘迫1例，29+1周引产1例；轻度窒息39例。晚发型重度子痫前期中新生儿窒息发生率低于早发型重度子痫前期，经比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表5。

表5 早发型与晚发型重度子痫前期新生儿窒息发生率的比较结果[n(%)]

3讨论

3.1早期诊断并加强管理有助于减少不良妊娠结局的发生

重度子痫前期是严重的妊娠期并发症，是导致不良妊娠结局甚至孕产妇死亡的主要原因。子痫前期和子痫仍然在全世界每年造成大约30 000例孕产妇死亡，其中大多数发生在中低收入国家[5-6]。2013年ACOG更新了其诊断标准，蛋白尿不再是诊断依据的必要条件，采用新的诊断标准后，日本子痫前期的发病率增加了约10%[7]，医源性早产和新生儿入住新生儿重症监护室(NICU)的比率也明显增加。英国的一项长达65年的病例回顾研究显示，由于重度子痫前期或子痫导致的严重母胎不良结局甚至死亡有明显的下降[8]。土耳其一项30年临床数据的单中心研究也证实了这一观点[9]。这与人们对重度子痫前期认识的加深，以及更多的高血压孕妇被纳入到危重孕产妇专项管理范畴、加强孕期保健等有很大的关系。本资料显示，重度子痫前期的好发年龄段为25～34岁(69.43%)，这与妊娠的最佳时机相吻合，但其实更应该关注的是35岁以上的高龄孕妇，尤其是≥40岁的高龄孕妇。有研究显示年龄超过40岁是子痫前期发病的独立危险因素[10-11]。随着国家二孩政策的实施，高龄产妇比例增加。因此做好高危门诊咨询和孕期保健，对有子痫前期发病高危因素的孕妇做好预防和管理，即可减少不良妊娠结局的发生[12]。

3.2严密监测适时评估有助于减少不良妊娠结局的发生

有研究证明，慢性高血压合并妊娠与不良妊娠结局相关，这可能与妊娠期间持续存在的血管功能参数异常有关[13]。本资料也证实了慢性高血压并发子痫前期重度更容易发生在孕34周前，导致的严重并发症如GDM、死胎[14]和胎盘早剥的发生率明显高于普通人群，而且早发型重度子痫前期更容易并发严重并发症[15]。因此对于期待治疗的早发型重度子痫前期更应该做好母胎监测，适时评估孕妇有无自觉症状、血压、肝肾功能、胎心监护等情况，终止妊娠是治疗重度子痫前期的唯一有效方法，以剖宫产为主。本数据显示，有72.89%的重度子痫前期孕妇可以期待至34周终止妊娠，除非有严重的高血压且药物控制血压不理想、伴有严重颅内高压表现、视网膜剥离、胎盘早剥、严重的多脏器功能受损或胎儿窘迫时应尽快终止妊娠。

3.3终止妊娠的时机与围产儿结局的相关性

重度子痫前期的病理生理改变是全身小血管痉挛和内皮细胞损伤，引起子宫胎盘血供减少，导致胎儿生长受限。本资料显示重度子痫前期孕妇胎儿体重的增长与孕周有一定的关系，自孕24周起，重度子痫前期孕妇所有孕周组别的新生儿平均体重均低于标准体重，但孕24～25+6周及≥40周组的体重差别不明显，且随着孕周的增加，体重差距逐渐增大，至孕33～34+6周时差距最大，此后至孕足月新生儿体重差距逐渐缩小。因此，对于孕34周左右的重度子痫前期在保守期待治疗过程中，积极促胎儿生长发育治疗也许可使胎儿获益，选择合适时机终止妊娠，既可以减少母婴不良结局的发生，又可以降低围产儿入住NICU率及病死率[16]。因此建议，如果条件允许最好能期待治疗至孕34周，新生儿窒息的发生率明显降低。

总之，随着重度子痫前期诊断标准的更新及高龄孕妇比例的增加，重度子痫前期的发病率明显升高，但只要做好孕期保健，早期识别，积极预防，加强母胎监测，适时终止妊娠，即可在一定程度上减少不良妊娠结局的发生。