儿童哮喘的疾病控制水平及其影响因素分析

徐 通，王 宁，吕菊红，刘海燕，虎崇康，白利娟，江 逊，尚 磊

(1.空军军医大学卫生统计学教研室，陕西 西安 710032；2.中国人民解放军93285部队，吉林 公主岭 136100；3.西安市儿童医院呼吸哮喘科，陕西 西安 710003；4.宝鸡市中心医院儿科，陕西 宝鸡 721000；5.西安交通大学第二附属医院儿科，陕西 西安 710004；6.空军军医大学唐都医院儿科，陕西 西安 710038)

儿童哮喘治疗的首要目标是达到并维持哮喘症状的控制状态，而哮喘疾病的诱因多样、反复发作等特点导致其控制效果并不理想。Wong等[1]的一项包含988人参与研究中，0～16岁哮喘患儿的哮喘疾病未控制的比例为53.44%，部分控制的比例为44.03%，仅有2.53%的哮喘患儿达到了有效控制。哮喘控制水平受多种因素的影响，包括上呼吸道感染、剧烈运动、变应原暴露、哭笑、气候变化、超重/肥胖等，另外还包括治疗过程中家长和临床医生对疾病的管理[2]。因此了解哮喘患儿的疾病控制水平，探讨疾病控制水平的影响因素对于明确哮喘患儿治疗控制措施、施加合理干预并达到控制目的具有重要意义。

由于哮喘控制水平的影响因素复杂，在实际临床工作中对影响因素的界定及其影响程度的比较存在一定困难。前期本课题组研制了用于测量评估哮喘患儿生存质量、疾病控制等的哮喘患儿家长报告结局量表[3]，该量表包含6个维度，分别从运动与沟通能力、心理和情绪、哮喘症状、家庭影响、活动限制及环境影响方面对哮喘患儿的整体情况进行评估，在不同哮喘控制水平上6个因子得分具有较好的区分度。因此，本研究将通过量表测量的方法对复杂的影响因素归纳为量表的6个维度进行初步探索。

1研究对象与方法

1.1研究对象

2018年8月至10月，对在西安市儿童医院呼吸哮喘科和西京医院、唐都医院、西安交通大学第二附属医院儿科哮喘门诊就诊的360名符合纳入排除标准的哮喘患儿父母或照护人进行调查。哮喘患儿的纳入标准：①就诊儿童为复诊，且经前期检查已经确诊为哮喘；②儿童的年龄为2～7岁；③儿童父母或照护人的理解能力和语言能力满足填写问卷的要求。哮喘患儿的排除标准：①未明确诊断或儿童患有除哮喘外的其他疾病；②儿童父母或照护人的理解能力或语言能力不能满足填写问卷的要求。调查使用哮喘患儿家长报告结局量表和一般人口学特征调查问卷，并在调查过程中对所调查哮喘患儿的身高和体重进行现场测量。

本研究经空军军医大学伦理委员会批准，调查开始前均征得调查对象的知情同意，并签署了知情同意书。

1.2研究方法

本研究由所调查医院的儿科哮喘门诊医生担任调查员。调查前，对参与调查的门诊医生进行统一培训，明确调查的目的、意义、调查对象的纳入和排除标准及问卷的填写规范；调查过程中由调查员向符合纳入和排除标准的儿童父母或照护人发放调查问卷进行现场填写，调查对象完成填写后现场收回问卷并进行统一编号。患儿身高、体重由门诊护士配合调查员使用身高体重仪进行现场测量后填入调查问卷中(测量前去除鞋子)。收回的调查问卷由研究人员进行统一审核，剔除项目填写缺失、明显错误的无效问卷。

哮喘患儿家长报告结局量表是专门针对2～7岁哮喘患儿设计的测量工具，由哮喘患儿家长根据哮喘患儿近1个月的情况进行填写。量表包含6个维度，每个维度的条目数为4～8个。量表采用5级计分(0～4)，0为最差，4为最好。部分为反向计分条目，经转换后计算维度得分，转换规则为0=4，1=3，各维度得分为维度内条目得分的平均值[3]。经前期验证，该量表的Cronbach’sα信度系数为0.91、分半信度系数为0.75、重测信度系数为0.74，内容效度和结构效度均符合统计学要求，量表具有较好的信度和效度。

儿童哮喘的控制水平采用《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》中控制水平分级进行确定[4]。通过评估近4周的哮喘症状来确定目前的控制水平，哮喘症状包括日间症状、夜间症状、应急缓解药物使用情况和因哮喘而出现的活动受限情况，控制水平包括良好控制、部分控制和未控制。儿童身体质量指数(BMI)计算及超重肥胖的判定方法采用Zhang等[5]通过与中国成人BMI界值点接轨的方法计算中国儿童超重/肥胖的临界值点进行界定。

1.3统计学方法

使用SPSS 19.0统计软件完成数据分析。采用描述性统计分析方法对调查对象的一般人口学特征，哮喘患儿的BMI值，哮喘发作，哮喘症状表现和哮喘控制水平进行描述；采用方差分析的方法比较不同哮喘控制水平的哮喘患儿家长报告结局量表各维度得分的差异；以患儿疾病控制水平为因变量，儿童一般人口学特征、是否超重/肥胖、量表各维度得分为自变量，进行多元有序Logistic回归分析，探讨儿童哮喘控制水平的影响因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1调查对象的一般人口学特征

本次调查共发放调查问卷360份，去除填写项目缺失和明显错误的无效问卷后，得到有效问卷326份，问卷有效回收率为90.56%。在哮喘控制水平方面，达到良好控制的哮喘患儿占26.07%，患儿超重/肥胖占20.86%，调查对象的一般人口学特征和哮喘控制情况见表1。

表1 调查对象的一般人口学特征结果(N=326)

2.2家长报告结局量表各维度得分情况

哮喘控制水平越好，各维度得分越高。方差分析结果显示，除家庭影响维度外，不同哮喘控制水平的患儿各维度得分差异均具有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 不同哮喘控制水平的患儿家长报告结局各维度得分比较结果

2.3哮喘控制水平影响因素的多因素分析

采用多元有序Logistic回归分析的方法，探讨哮喘患儿疾病控制水平的影响因素。将人口学特征因素、体重状态、哮喘发作情况和家长报告结局量表各维度因素纳入模型中，其中，量表维度得分根据调查对象各维度得分的中位数和四分位数划分为四组，并从低到高分别赋值为1、2、3和4。对模型进行拟合优度检验，似然比检验结果中χ2=171.206，P<0.05，模型有统计学意义。平行性检验结果显示P=0.760，满足平行性检验要求。在所有变量中，儿童是否超重/肥胖、有无急性哮喘发作和量表哮喘症状维度等3个变量均P<0.05，即儿童是否超重/肥胖、有无急性哮喘发作和量表哮喘症状维度得分是影响哮喘控制水平的主要因素。多因素分析结果见表3。

表3 哮喘控制水平影响因素的多元有序Logistic回归分析结果

3讨论

3.1哮喘患儿超重或肥胖的现状

调查实施过程中，调查人员现场测量哮喘患儿的身高和体重，并根据中国0～18岁儿童BMI参照值来判定儿童是否超重/肥胖。本研究所调查的哮喘患儿人群达到超重/肥胖的比例为20.86%，高于我国儿童群体中超重/肥胖的比例[6-7]。相关研究结果显示，哮喘和肥胖均属于多因素且复杂的疾病类型，二者相互影响，患病率存在平行上升的关系[8]，即哮喘患病率越高，儿童肥胖的比例越高，在肥胖儿童中，哮喘的患病率较高。因此，本研究在探索儿童哮喘控制水平的影响因素时，将儿童是否超重/肥胖作为重要的因素纳入模型中。

3.2哮喘患儿家长报告结局各维度得分与哮喘控制水平的关系

采用2016年版儿童支气管哮喘诊断和防治指南中的6岁以下儿童哮喘控制水平判断方法作为本次研究对象哮喘控制水平的评定标准，结果显示达到良好控制的哮喘患儿比例为26.07%，高于梁萍等[9]对哮喘患儿疾病控制水平的调查结果，其可能与疾病的地区特点和疾病控制水平的判定方法不同有关，但研究均显示出哮喘患儿的疾病控制水平不高。不同疾病控制水平的哮喘患儿在家长报告结局量表6个维度得分中，有5个维度得分差异有统计学意义，显示出家长报告结局量表的良好区分度。量表各维度得分越高，儿童哮喘的控制水平越好。

3.3哮喘控制水平的影响因素分析

采用多元有序Logistic回归分析的方法探讨儿童哮喘控制水平的影响因素，哮喘症状维度、是否超重/肥胖和是否有急性哮喘发作3个因素有统计学意义。哮喘患儿的症状维度得分越低，在日常生活中表现出来的症状越明显，哮喘控制水平越差；哮喘患儿的疾病控制水平差，可能会诱发哮喘的急性发作，而哮喘的急性发作也会反过来影响哮喘患儿的疾病控制水平；儿童肥胖和儿童哮喘之间相互影响，肥胖是儿童哮喘的重要危险因素，且病理机制复杂，主要包括慢性炎症反应、高胰岛素血症和胰岛素抵抗、代谢综合征、菌群失调等[8，10-11]，儿童超重/肥胖会加重哮喘的严重程度，进而降低哮喘的控制水平。

综上，本研究主要探讨了哮喘患儿疾病控制水平的影响因素，纳入了包括人口学特征、超重/肥胖、急性哮喘发作和家长报告结局量表作为自变量的回归模型，最终是否超重/肥胖、是否有急性哮喘发作和哮喘症状维度3个因素对哮喘控制水平的影响有统计学意义。因此，在哮喘患儿的疾病治疗控制中，可以有针对性地制定干预措施，提高哮喘患儿的疾病控制水平。