ABO血型次侧不相合肾移植术后发生过客淋巴细胞综合征1例诊断与输血*

张媛媛 潘健 应美爱 王敏 王慧茹

过客淋巴细胞综合征（passenger lymphocyte syndrome，PLS）是指实体器官移植或造血干细胞移植后，供者器官内残留的B淋巴细胞或浆细胞进入受者体内产生针对受者红细胞抗原的抗体而发生的以溶血性贫血为主要临床表现的一类疾病，在临床上比较罕见。近期本院发现1例ABO不同型肾移植患者术后发生PLS致免疫性溶血性贫血，现报告如下。

资料与方法

1 病例资料 患者，女性，47岁，因 “慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全、尿毒症期” 行血液透析2年，于2017年12月9日行同种异体肾移植术。受者血型为A型、RhD（+），既往无输血史，群体反应性抗体（PRA）阴性（＜10%），体重为55 kg。供者血型为O型、RhD（+），体重为70 kg。供、受者HLA配型半相合。手术中将移植肾置于受者右髂窝，供肾动脉与右髂内动脉吻合，供者肾静脉与受者髂外静脉吻合，供肾输尿管与受者膀胱行粘膜下隧道吻合，手术顺利，开放血流后移植肾血液灌注良好。

患者移植前血红蛋白为66 g/L，移植后第5 d复查血常规，血红蛋白为64 g/L，移植后第10 d血红蛋白47 g/L，总胆红素32.7 mol/L，移植后第12 d血红蛋白40 g/L，血总胆红素55 mol/L。血红蛋白短期显著下降，但患者无呕血、黑便、血尿等急性失血情况，腹部超声及CT检查均未发现急性失血。用于实验研究的是术后第10 d的EDTA抗凝血样。

2 试剂与仪器 抗-A、抗-B（批号：20170509）、反定型细胞（批号：20185301）、抗-D（批号：20171706）、意外抗体筛选细胞（批号：20186004）由上海血液生物医药有限责任公司提供; 多特异性抗人球蛋白试剂（批号：20185001）、单特异性抗人-IgG（批号：20175102）、单特异性抗-C3d（批号：20165201） 由上海血液生物医药有限责任公司提供；抗人球蛋白卡（批号：AHC653A）由美国奥森多公司提供；离心机（BASO 2005-2）由台湾贝索公司提供；卡式离心机（953052）由美国强生公司提供；孵育器（IMCI-2002型）由长春博研科学仪器有限公司提供；37 ℃水浴箱（DH8型）由上海博迅实业有限公司提供；56 ℃水浴箱（GH50型）由精鹰医械有限公司提供。

3 方法

3.1 ABO、RhD血型鉴定：微柱卡式法。

3.2 直接抗人球蛋白试验：试管法检测。将患者红细胞用生理盐水洗涤3遍，配制成5%红细胞悬液，分别取4支试管标记，并各加入两滴多特异性抗人球蛋白试剂、单特异性抗人-IgG、单特异性抗-C3d和生理盐水（阴性对照）。然后向4支试管中各添加1滴5%洗涤红细胞悬液，3 000 r/min，离心15 s观察结果。

3.3 抗体筛选：试管法盐水介质离心检测IgM抗体，抗人球蛋白卡检测IgG抗体。

3.4 放散试验：患者红细胞56 ℃热放散，放散液分别与A1细胞、B细胞和抗筛细胞反应，用抗人球蛋白卡检测IgG抗体。

结 果

1 患者肾移植前后血型正反定型 患者血浆中存在意外抗-A1抗体，见表1。

表1 患者肾移植前后血型正反定型结果

2 抗体筛选试验 为进一步排除是否有同种抗体，进行抗体筛选试验，应用抗人球蛋白卡式法检测，将I、II、III号抗筛细胞和自身细胞分别加入抗人球卡的气室中，再加2滴患者血浆，37 ℃孵育15 min，卡式离心机离心5 min ，结果显示患者抗筛试验均为阴性，自身2+阳性。故可以排除患者血清中存在ABO以外不规则抗体。

3 直接抗人球蛋白试验 试管法检测。结果显示多特异性抗人球蛋白2+、单特异性抗人IgG 2+、单特异性抗-C3d 2+，阴性对照为0。

4 放散试验 放散液与反定型试剂A1c、Bc和Oc以及抗筛细胞反应，其结果进一步证实血清中不存在ABO系统以外的不规则抗体，患者红细胞上确实被抗-A1致敏。见表2。

表2 放散液与反定型细胞和抗筛细胞反应结果

5 输血策略 患者术后第10 d出现血红蛋白降低，总胆红素、直接胆红素持续升高，伴有低热，申请输血，我科复查抗筛试验为阴性，经交叉配血后输用A型洗涤红细胞2 U，未见明显输血反应，但是患者体内血红蛋白不升反降，输血后2 d总胆红素持续升高。术后第13 d再次申请输血，患者与A型洗涤红细胞配血，主侧显示为1+，患者血液中检出抗-A抗体，coomb's试验检测其红细胞表面被抗体致敏，网织红细胞计数为8.33%，明显升高，诊断为免疫性溶血性贫血。静脉应用甲泼尼龙（0.5 mg/kg，5 d），间歇输注O型洗涤红细胞，患者所有输注的血液成分均经过辐照和病毒灭活，尽可能给患者提供输血保护，输血过程无不良反应发生，次日复查血常规，血红蛋白由26 g/L 升至45 g/L，贫血症状减轻。在几天后的随访中，患者胆红素值达到峰值后迅速下降，患者溶血得到控制，配合输注O型洗涤红细胞，血红蛋白提升至85 g/L，贫血症状改善，见图1。

讨 论

移植后免疫性溶血涉及的机制较复杂，PLS是实体器官和造血干细胞移植后免疫溶血的重要原因[1]。PLS发生率较低，目前对PLS的临床研究较少，大部分国内外研究均为个案报道。PLS可能的发生机制为：移植后供者器官中残留的B淋巴细胞进入受者体内，产生针对受者红细胞抗原的抗体，从而发生抗原抗体反应，在补体介导下，导致红细胞裂解[2]。供者淋巴细胞产生针对受者红细胞的抗体，抗体可能是抗-A和抗-B，也可能是抗-D、抗-E等，这种现象在ABO或Rh血型不合的器官移植或骨髓移植中最为常见；有时，溶血也可发生于一些罕见血型系统不合，如Kidd、MNSs、Kell以及Lewis血型系统。PLS不会发生在同血型的器官移植，但随着ABO不同型器官移植的开展，PLS的发生逐渐增多。

ABO血型不合PLS所致的溶血在肾脏移植、肺移植、肝脏移植和心脏移植中均有发生。PLS发生频率与移植物中淋巴组织含量呈正相关[3，4]，另外，并不是所有的ABO非同型肾移植均会发生PLS，引起PLS需要供者B淋巴细胞的激活或受者T淋巴细胞相对抑制（如应用抗胸腺免疫球蛋白ATG），使得供者T淋巴细胞激活，从而产生抗受者红细胞抗体[5-7]。Nadarajah等[8]于2013年率先报告两例肾移植术后PLS引发AIHA的病例，同时总结分析99例类似的病例，他指出发生PLS的危险因素有：①可能的红细胞致敏史如输血、妊娠等；②供者O型，受者A型；③环孢素A治疗，与他克莫司相比较，其抑制B淋巴细胞活化作用较弱；④移植术后早期感染。

国内对PLS的诊断标准目前都是沿用国外的诊断标准[9]: ①器官移植前存在ABO血型和/或Rh血型次侧不合情况; ②临床上主要表现为免疫相关性的溶血性贫血，可伴发热。溶血多数发生在移植后的 7～15 d，最早可发生在器官移植后3 d，极少数可发生于移植后3个月[8]; ③实验室检查: 血红蛋白持续降低、血清总胆红素升高、尿胆原升高、LDH升高，并除外体内存在活动性出血;④患者血清中出现抗自身红细胞抗原的抗体即可明确诊断。抗自身红细胞抗体一般在经过治疗后效价会逐渐降低并失去临床意义。

对于PLS的治疗，目前公认的原则包括纠正贫血、去除抗体、减少B细胞增殖和营养支持等[9，10]，详细说来包括：①输注与供者血型相符的血制品，有研究表明输注与受者血型相符的血制品可能加重患者的免疫性溶血反应[11];②肾上腺皮质激素的应用;③静脉输注人免疫球蛋白中和抗体；④血浆置换对PLS治疗也有一定效果[12]；⑤免疫抑制剂的转换，将环孢素A换成他克莫司；⑥应用抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）可以抑制B细胞的增殖和激活从而阻断抗体生成[13]。

本例患者临床特点：①患者为中年女性，在行同种异体肾移植前有妊娠史无输血史；②患者与供者的血型为ABO次侧不相合，供者O型，受者A型；③肾移植后10 d出现血红蛋白不明原因持续下降，血清总胆红素和LDH显著升高，低热，排除身体其他部位活动性出血，coomb's试验示DAT阳性，以上实验结果和临床表现可确诊患者存在溶血性贫血；④不规则抗体筛查试验阴性，说明溶血和不规则抗体无关；⑤经过血清学试验检测得知患者血清中出现抗-A1，综合以上该患者为1例典型的肾移植后并发PLS。过客淋巴细胞针对受体ABO血型抗原产生的抗体主要是IgG抗体，有8～16 d的潜伏期，少量抗体不会对患者产生明显危害，抗体量多时则会发生血管外溶血。本病例溶血发生在第10 d，经血清学证实发生溶血的原因为IgG抗-A1抗体。该病例获得和产生抗体的途径可能有两种，一是O型供体肾脏自身带有部分IgG抗A1抗体，但抗体量少，进入受者体内后很快被稀释，不会产生溶血; 二是抗体来源于供肾过客淋巴细胞。肾移植再灌注后，最初的免疫反应是供体淋巴细胞释放入外周血。

目前，由于肾源短缺，ABO血型不合肾移植报道也不断增加，通过术前根据受者血型抗体的滴度水平及供体特异性抗体水平对受者进行个性化的血浆置换，术前移植肾的充分灌注，及新型免疫抑制剂利妥昔单抗的联合使用，可以跨越ABO血型屏障，使得ABO非同型肾移植安全可行。笔者认为，首先，ABO次侧不相合的肾移植中，应密切监视抗A抗体的滴度水平，因为A抗原比B抗原的抗原性更强[14]，如无更好的选择，应高度警惕移植后发生PLS；其次，术前充分灌注不仅能够清除残留的红细胞，同时也能够有效降低过客淋巴细胞和浆细胞及相关抗体进入受者体内；最后，术后严密监控，预防感染发生，如发生血红蛋白不明原因下降，临床医生应警惕PLS发生，可立即检测患者抗人球蛋白、血胆红素、尿胆原，从而做到早发现早治疗，保障患者术后安全性，提高移植肾存活率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突