回收式自体输血对剖宫产妇异体输血及经济效益的影响*

王瑞含 范金波 周国均 刘久波

随着二胎政策的实施，合并前置胎盘、胎盘植入、妊娠高血压等高危因素的孕产妇日益增多，产科大出血的发生率增高，对异体血液的需求也不断增加[1]。但这种方式也给产妇带来一定风险，例如病毒传播、不相容反应和免疫系统疾病[2]。回收式自体输血（intraoperative cell salvage，ICS）是一种常见的自体输血技术，它将手术区域的血液进行回收洗涤，最后回输给患者。研究表明，ICS可以减少异体血液需求并降低输血不良反应[3，4]。目前，ICS已普遍应用于临床实践中，例如神经外科，心胸外科，泌尿外科和骨科手术[5-7]。然而，ICS在剖宫产中的影响尚待确定，以往的研究报道关于剖宫产中ICS的使用对异体输血及经济效益的结论并不完全一致[8-10]。本研究在以往研究的基础上，按照术中出血量的不同，对剖宫产妇进行亚组分析，对比各亚组中ICS使用对异体输血以及经济效益的影响。

材料与方法

1 一般资料 回顾性收集2016年1月～2018年9月在某三甲医院剖宫产分娩并进行回收式自体输血的产妇共252例为ICS组，同时根据产妇术中出血量，收集同期未进行回收式自体输血的产妇120例为对照组。纳入标准如下：患者具有独立的产后出血危险因素，如妊高症、疤痕子宫、前置胎盘，多胎分娩，胎盘植入等。排除标准为凝血障碍，接受抗凝治疗的患者和败血症患者。根据以下规则将ICS组与对照组分亚组：失血量每增加10%（400 mL）为一个亚组：＜800 mL，800～1 199 mL，1 200～1 599 mL，1 600～1 999 mL，2000～2 399 mL，2 400～2 799 mL，2 800～3 199 mL和≥3 200 mL。选择这些亚组的依据是：在本研究中，患者的平均体重为50 kg，平均血容量为4000 mL（50 kg×8%）；如果急性失血＞20%～30%（即800～1 200 mL），将导致休克状态并且可以考虑输血治疗[11]。因此，我们使用10%血液量的失血量（即400 mL）来如上所述区分亚组。

2 手术资料 使用自体血液回收机（BW-8200B 北京万东康源科技开发有限公司）用于术中回收式自体输血。手术前连接配套的双腔吸引管（KY225 北京万东康源科技开发有限公司）和储血滤血器（FCR-3000F 宁波菲拉尔医疗用品有限公司）调整负压200～300 mm Hg，收集手术区域血液。术前用200 mL肝素盐水（1 000 mL含25 000 IU肝素的0.9%生理盐水）预充管道；术中回收血液与肝素盐水混合（4∶1）。当采集的血液量超过800 mL时，使用血液回收离心杯225 mL（KY225 北京万东康源科技开发有限公司）离心分离并用2 000 mL的0.9%氯化钠洗涤，然后将其转移至无菌收集袋中。输血前使用白细胞过滤输血器材400 mL（FTS-RC302 南京双威生物医学科技有限公司）过滤回输。

3 输血标准 本研究中所有病例均已进行输血前评估及输血后疗效评价，并按照医院自体血液回收操作规程进行自体血回输。ICS组输血标准：自体血储血罐收集血液量≥800 mL，同时产妇存在术中持续失血，开始启动自体血回输；产妇术中失血量≥1 200 mL或Hb＜70 g/L，并存在持续失血、生命体征不稳定，手术医生根据术中出血情况同时进行异体输血。对照组输血标准：产妇术中失血量≥800～1 000 mL或Hb＜70 g/L并存在持续失血，手术医生根据术中出血情况进行异体输血。

4 观察指标 回顾性收集两组产妇一般资料（年龄、孕周及术前诊断：妊高症、疤痕子宫、多胎分娩、前置胎盘、胎盘植入），输血资料（异体红细胞、异体血浆、异体血小板、异体冷沉淀），输血费用（住院时间、输血费用、输血前检查费用）。输血费用根据国家现行收费标准进行计算，异体输血：1 U红细胞=240元，100 mL血浆=50元，1治疗量血小板=1 500元，1单位冷沉淀=120元；ICS组计算术中回收式自体输血及异体输血费用。输血前检查费用根据本地区输血前检查项目（感染因子检查，血型及不规则抗体筛查）进行计算。

5 统计学处理 应用SPSS23.0统计学软件进行数据分析，不符合正态分布的计量资料用中位数（四分位数）表示，组间比较使用Mann-Whitney U检验；计数资料用率表示，组间比较采用卡方χ2检验；以P＜0.05为对比组之间的差异具有统计学意义。

结 果

1 两组产妇一般资料比较 两组产妇年龄，孕周及入院诊断（妊高症、疤痕子宫、多胎分娩、前置胎盘、胎盘植入）差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2 两组产妇输血情况比较 两组产妇根据失血量区分亚组，进行亚组间输血情况比较。与对照组相比，ICS组各亚组异体红细胞用量均有明显降低（P＜0.05）； ICS组失血量＜1 600 mL的各亚组异体红细胞输注率均有明显降低（P＜0.05）；除失血量在≥2 400 mL的亚组外，ICS组其余各亚组异体血浆用量均有明显降低（P＜0.05）；ICS组失血量＜1 600 mL的各亚组异体血浆输注率均有明显降低（P＜0.05）。两组间各亚组比较，异体血小板及冷沉淀输注率差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组亚组间产妇输血情况比较

续表2

3 两组亚组产妇输血费用比较 两组产妇分别根据失血量区分亚组，进行亚组间输血费用比较。与对照组相比，ICS组中失血量≥800 mL的各亚组输血费用均明显降低，但失血量＜800 mL时输血费用较高（P＜0.05）。两组间各亚组间住院时间及输血前检查费用差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组亚组产妇输血费用比较

讨 论

随着现阶段输血需求的增加，异体血液资源日益短缺，同时异体输血存在输血不良反应，传染病等风险[12]。近年来，基于回收式自体输血能够明显减少异体血的输注、降低输血相关血源性传染病风险、操作简便易行、血液回收处理质量高等优点，随着自体血回收机的发展及ICS技术在其他科室手术中的安全应用，国内外开始在临床剖宫产手术中开展ICS[13]。但ICS存在耗材及人员成本高的问题，对庞大的中国剖宫产人群而言，其经济效益问题已成为热点话题。

Zeng，K[8]研究证明ICS有助于减少胎盘植入产妇对异体输血的需求，可安全应用于产科。同期有研究证明ICS可减少凶险性前置胎盘产妇异体输血量[9]。本研究数据表明，ICS组各亚组异体红细胞用量均有明显降低，说明ICS对各失血阶段的剖宫产妇均有节约异体红细胞的作用。ICS组中失血量＜1 600 mL的各亚组异体红细胞使用率均有明显降低，说明ICS可使部分失血量＜1 600 mL的产妇避免输注异体红细胞。但Yan，H[10]和Khan，K. S[14]研究均认为剖宫产术应用ICS并未减少总体的异体输血率，分析此两项研究的方法，我们发现Yan， H[10]的研究主要比较了ICS实施前后所有剖宫产妇的总体异体输血情况，Khan，K. S[14]在研究中对随机纳入的干预组产妇进行常规使用ICS，并比较两组产妇的总体输血率。本研究主要纳入高危剖宫产妇，并按照术中失血量区分亚组分别进行比较，纳入标准不同可能是导致以上研究结论不一致的主要原因。

本研究表明，ICS可减少失血量＜1 600 mL的剖宫产妇异体血浆需求量及输注率，但对于失血量≥2 400 mL的剖宫产妇，各亚组异体血浆用量差异均无统计学意义，说明ICS对产后出血超过2 400 mL的剖宫产大出血产妇并无节约异体血浆的作用。考虑为大出血时，产妇凝血因子丢失较多，需补充新鲜冰冻血浆及冷沉淀。研究建议，当失血量大于2 500 mL时，应补充凝血因子[15]。在本研究中，两组间各失血量亚组比较，异体血小板及冷沉淀输注率均无明显差异，这与Zeng，K[8]的报道一致，说明ICS对剖宫产妇异体血小板及冷沉淀的需求率无显著影响。其原因可能为三个方面：首先，临床医师认为ICS仅对红细胞回输效果较好，但大出血时血浆中凝血因子等成分大量丢失，故需补充新鲜冰冻血浆、血小板及冷沉淀。其次，临床对血浆输注目的可能不合理，存在用血浆扩容、血浆维持胶体渗透压等现象；最后，ICS组与对照组各亚组中输注异体血小板和冷沉淀的产妇总体较少，仅为1～2例，故经Fisher精确检验后差异可能不显著。

除此之外，本研究通过亚组分析发现，ICS可减少失血量≥800 mL的各亚组中剖宫产妇的输血费用，同时对住院时间和输血前检查费用均无明显影响。但失血量＜800 mL时，ICS组产妇输血费用较高，并不具有经济效益。Khan，K. S[16]在近期的一项随机对照试验中发现ICS不具有经济效益，我们发现其研究不考虑产妇出血风险对所有剖宫产妇常规使用ICS，这可能对输血费用的计算产生一定的影响。根据本研究输血费用数据，我们发现对于临床情况相同的产妇，当回收式自体输血节约异体红细胞量达到3～4 U时，即可减少剖宫产妇输血费用。对于ICS组中术中失血量＜800 mL的剖宫产妇，可能存在过度保护，临床需进一步对出血风险小、输血风险小的产妇进行筛选。ICS更适用于估计术中失血量≥800 mL的剖宫产妇，临床医师在进行术前评估时应严格把握ICS的适应症，使其更具经济效益。

综上所述，回收式自体输血作为一种安全有效的输血方式，可节约剖宫产妇异体红细胞及异体血浆的使用量，在一定程度上可降低输血费用，具有较好的经济效益。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突