Cox健康行为互动模式在改善中年原发性骨质疏松患者自我管理行为和服药依从性的影响*

周薇，吉红霞，辜洁，代丽

（中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院骨科，重庆，400037）

原发性骨质疏松是随着年龄增加引发的一类系统性骨骼疾病，以骨量流失和骨组织的微结构变化为主要病理变化［1］，除引起骨痛、骨折、骨畸形外，还会导致肺气肿、肺心病等［2-3］。原发性骨质疏松具有高患病率和致残率，脆性骨折是最常见并发症。随着全球老龄化的加剧，骨质疏松的患者人数随之攀升。目前，全球骨质疏松的患者高达2 亿之多，且每3S 就有1 例患者因为骨质疏松而发生脆性骨折［4］。预计未来30年由原发性骨质疏松引起的骨折将占总骨折数50%［5］，这也是原发性骨质疏松患者致残、致死的主要原因。据统计［6］，原发性骨质疏松患者骨折治疗费用已经超过心肌梗死、脑血管意外和乳腺癌的总和，给患者家庭和社会带来了沉重的经济负担。提高原发性骨质疏松患者的疾病管理意识，增强患者自身管理行为及提高服药依从性，可有效减少并发症，维持患者躯体功能，提高生活质量［1］。中年期（WHO 划分标准：45～59 岁为中年期）是一个过渡阶段［7］，身体各功能开始下降。中年原发性骨质疏松患者作为家庭和社会的中坚力量, 对于日常饮食、运动等行为重视不够；由于他们可接触的社会信息量较多，导致其疾病相关知识掌握误区较多，而疾病管理相关知识缺乏以及疾病认知水平较低可影响患者自我管理水平和服药依从性。健康教育可帮助患者丰富疾病相关知识储备，提高自我管理水平，在延缓疾病进展，减少并发症，提高自身生活质量方面意义具有重大意义［8］。但目前实施的集体授课、放发疾病相关知识手册的单向健康教育方法，存在患者学习主动性和依从性欠佳等问题，影响了健康教育的效果。Cox 健康行为互动模式（Interaction model of client health behaviour，IMCHB）是美国护理学家Cox 在多种健康理论的基础上提出的，强调患者的主体性，肯定患者的学习能力和决策正确性，鼓励引导患者培养正确的健康行为［9］，在提高患者服药依从性和健康观念等方面有积极的作用［10-11］。目前，该模式尚未在原发性骨质疏松患者中应用，因此本研究以Cox 健康行为互动模式为框架建立原发性骨质疏松患者的健康教育模式，评价该模式在提高骨质疏松中年患者自我管理行为水平和服药依从性中的作用效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至10月入住本院骨科的原发性骨质疏松患者，将2019年6月至10月入院的原发性骨质疏松患者40 例设为试验组；2019年1月至5月入院的原发性骨质疏松患者40 例设为对照组。纳入标准：①符合原发性骨质疏松诊断标准［1］；②年龄45～59 岁；③意识清楚，具有良好的理解和沟通能力；④拥有智能手机且会使用微信。排除标准： ①合并其他肝肾功能等其他严重疾病的患者；②正在参与类似课题的患者。脱落标准：①干预期间转出的患者；②没有遵守干预方案的患者；③干预期间疾病发生变化的患者；④各种原因失访的患者。研究采用两独立样本均数比较的样本含量计算公式［12］推算实验所需样本量，主要结局指标为自我管理行为，计算公式N=［（Zα/2+Zβ）×σ÷δ］2×2；Zα/2为标准正态分布的双侧临界值即1.96，Zβ为单侧临界值即1.282。根据预实验得分计算得出，σ=0.92，δ=0.75，考虑20%的脱落率，最后计算出总的样本量为76 例，每组38 例。本研究最终共有77 例患者完成实验研究，其中对照组38例，其中1 例失访，1 例干预期间转院；试验组39例，1 例患者因外出尚未在规定时间内完成随访。本研究征得患者及家属同意，并签署知情同意书。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 实施常规的健康教育模式，以健康讲座的形式为主，召集患者参与，院内共分为2次健康宣教，每次30～40min，主要内容如下，①疾病相关知识：原发性骨质疏松的概念、病因、临床表现、主要的治疗方式、并发症、危险因素以及临床常规的治疗手段，嘱患者戒烟限酒，规律作息。②自我管理行为教育：用药管理，主要是介绍药物的名称、作用、服用剂量、服用要求以及不良反应；饮食要点，主要强调其中钙和维生素D 的足量摄入尤为重要，建议多食用含钙、磷高的食品，如鱼虾类、豆制品、牛奶、菠菜等；运动锻炼，嘱患者避免久坐，提高运动积极性。③心理护理：采用通俗易懂语言向患者讲解相关知识，以减轻患者的对疾病的担忧，并鼓励患者家属积极参与患者的治疗康复过程，让患者感受家庭的温暖。④随访干预。出院后利用微信对患者进行随访，出院后1 个月内，每周进行1 次随访，之后每4W 进行1 次随访，询问患者的自我管理情况以及服药情况，并进行线上解疑和管理指导。总干预时间为12W。

1.2.2 试验组 Cox 健康行为互动模式是通过评估服务对象的独特性，促进护患互动以及提供情感支持等三部分，以鼓励引导患者培养健康行为［9］。试验组实施基于Cox 健康行为互动模式进行健康教育，总干预时间为12W，主要干预内容如下。

1.2.2.1 组建研究小组 本研究小组中包括1 名骨科主任医师，1 名康复运动主治医师，1 名心理咨询师，1 名护士长，3 名骨科护士，其中主任医师和康复医师对患者的治疗和康复运动方案进行审核评估；护士长负责研究过程的把控和人员的协调；心理咨询师对患者心理进行评估，帮助护士制订相关的心理护理方案；护士对患者进行健康宣教，实施干预措施。小组成员结合原发性骨质疏松的疾病特征、常规康复治疗方案和患者的心理学特点，基于Cox 健康行为互动模式制订相关的研究方案，并由研究小组进行讨论整改。

1.2.2.2 评估患者的独特性 患者入院后评估患者的年龄、性格、家庭状况和付费方式，患者对疾病相关知识掌握情况、疾病认知水平，既往接受知识宣教的经验、对自身健康状况的定位和需求以及目前的情绪状态。

1.2.2.3 健康信息宣教 ①集体健康知识讲座。患者入院后组织健康知识讲座，共2 次，每次30～40min。每次课程结束后随机抽取一定数量的患者进行课堂检测，方法是采用疾病相关知识有奖竞猜的方式以图片和案例分析的形式进行提问，两次课程结束后以书面的形式进行课堂知识考核，评估患者的掌握情况。每次考核的成绩采取积分累计兑换奖品形式，以激发患者学习热情和主动性。②个性化知识辅导。课后根据患者学习情况和需求进行个性化辅导。针对学习效果较好的患者的，鼓励其将学习经验与其他患者分享；针对接受能力较弱和年龄偏大的患者，采取逐步分次的知识辅导，以保证患者能获取到疾病相关知识；对学习积极性较差的患者，通过危机教育，列举既往疾病管理较差患者导致的不良的预后，使其树立自我管理改变的动机，提高学习热情。

1.2.2.4 情感支持 出院后每4W 采用坐谈会形式，每次6min 共3 次。通过评估患者的心理状态并结合其独特性进行个性化情感支持。但当患者出现以下心理状态时，有针对性采取以下的措施，①当患者担忧预后和质疑自我管理的实际作用时，护士通过自身专业的知识帮助患者了解相关疾病和目前临床治疗水平，鼓励患者说出内心的担忧和需求，及时帮助患者解决。举办座谈会，邀请自我管理行为较好的患者分享居家管理经验，增加患者疾病管理的获益感，从他人身上获取力量和经验，增强患者的康复信心。②当患者的学习能力较弱无力感较重时，首先肯定患者目前的学习成果，鼓励患者坚持学习，然后采用寓教于乐的方式，帮助患者掌握相关知识，减轻学习无力引发的焦虑。③当患者缺乏家庭支持时，了解患者的的家庭背景，联系患者的家人，告知患者目前的心理状况，在条件允许的情况下尽可能的多陪伴患者，给患者营造良好的家庭氛围。

1.2.2.5 提高决策能力 通过实际情境引导患者反思自身目前存在的不良行为和习惯（主要集中在饮食和运动方面），提高决策能力，以提高自我管理水平，构建健康行为。①饮食方面：在患者用餐时间，随机邀请5～6 例患者共同进餐，首先重点回顾饮食管理的要点，让患者介绍自身饮食情况和该餐食存在的问题，以“我来挑毛病”方式，让其他患者发现餐食问题，并结合他人问题审视自身餐食问题，从实际中掌握饮食要点，提高饮食选择能力。②运动方面：通过评估患者的机体活动能力和骨质疏松状况为患者推荐适宜的运动方式，年龄偏小的患者可以适当采用一些抗阻力力量训练，如俯卧撑、举重以及深蹲等；年龄偏大的患者可采用太极拳、散步、广场舞等方式。在患者的出院前举行运动小测验，以PPT 呈现运动方式，让患者选择，“我可以做”“我愿意做”“我禁止做”的选项，以使患者能选择适合自己的运动方式。强调运动对患者预后的重要作用。出院时根据患者平时成绩积分给予相应的礼品，比如哑铃、八卦扇以及钙补充剂等，以鼓励其出院后继续运动。

1.2.2.6 随访 患者出院前加入原发性骨质疏松患者自我管理微信群。出院后患者每日在群里以图片或短视频的方式发布自己的饮食、服药和运动情况。护士每日推送原发性骨质疏松相关知识，开展线上开展知识问答，并评价患者居家学习情况，同时及时整理患者的问题进行线上答疑；鼓励患者积极分享自我管理经验和感受，并鼓励患者之间互相监督和帮助。每月根据患者表现评选自我管理标兵，发放奖品以资鼓励。对管理行为和依从性较差和患者进行电话随访，询问患者相关原因，并帮助患者解决问题，并肯定患者现阶段取得的成绩，提高患者管理积极性。

1.3 评价指标

1.3.1 自我管理行为 在干预前、干预4W 和12W 后研究人员采用慢性病自我管理行为量表测量两组患者的自我管理水平。该量表是LORIG 等［13］编制，目前被广泛应用于慢性病在我管理行为的研究中。量表由运动锻炼（6 个条目）、认知症状管理与实践（6 个条目）、医患沟通（3 个条目）3 个维度组成，共包括15 个条目。运动锻炼维度采用Likert 5 级评分法，根据运动时间由每周锻炼时间15min 到180min 依次赋值0～4 分；疾病认知管理维度和医患沟通维度均采用采用Likert 6 级评分法由“从没有”到“时刻都有”依次赋值0～5 分。各维度分数相加即为总分，得分范围为1～69 分。总分越高代表自我管理行为越好。该量表总Cronbach’s α 系数为0.931，具有良好的信效度。本研究量表总Cronbach’s α 系数为0.927。

1.3.2 服药依从性 在干预前、干预4W 和12W后研究人员采用MORISKY 患者服药依从性量表（Morisky medication adherence scale-8，MMRS-8）［14］对两组患者服药依从性进行评估。该量表是由MORISKY［14］编制，共有8 个条目，条目1～7 中选项“是”计0 分，“否”计1 分，第5 条目反向计分；第8条目答案中 “从不”、“偶尔”、“有时”、“经常”、“总是”依次计分1、0.75、0.5、0.25 和0 分，主要用于评估患者遵从服药的困难程度。该量表总分为8 分，得分小于6 分则服药依从性较差，6～7.75 分为中等依从水平，8 分为良好依从性。量表总Cronbach’s α 系数为0.725。本研究量表总Cronbach’s α 系数为0.733。

1.4 质量控制

研究开始前严格根据纳入和排除标准选取研究对象，保证基线资料相同，具有可比性，减少产生选择偏倚；实施过程中所有干预措施均由骨科专科护士完成;采用统一的语言以及工具对患者进行测量，保证研究结果的可比性；资料收集阶段研究者及时收集并填写数据表格，并检查患者的填写情况，及时进行资料的补充，确保数据的准确性和真实性，减少研究过程中人为因素造成的误差和偏倚。

1.5 统计学方法

采用SPSS23.0 统计软件进行数据分析。计量资料如自我管理行为得分、服药依从性得分等采用均数±标准差进行描述；计数资料如性别、学历、职业、婚姻状况、吸烟史、饮酒史、跌倒史、脆性骨折史等采用频数和百分比进行描述。两组间基线比较采用两独立样本t 检验、单因素方差分析、Fisher 确切概率法进行比较。不同时间点两组患者自我管理行为和服药依从性得分采用重复测量方差分析进行比较。采用双侧检验，以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较

两组患者一般资料的比较见表1。从表1可见，两组患者性别、年龄、学历、职业、婚姻状况、吸烟史、饮酒史、跌倒史、脆性骨折史和住院时间，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者不同时间点自我管理行为得分比较

干预前、干预4W 后、干预12W 后，两组患者自我管理行为得分的组间效应比较，差异有统计学意义（F=14.233，P<0.05）；时间效应比较，差异有统计学意义（F=3747.026，P<0.01）；交互效应比较，差异有统计学意义（F=361.713，P<0.01）。两组患者不同时间点自我管理行为得分比较见表2。从表2可见，干预4W 和干预12W 后，试验组患者自我管理行为得分均高与对照组（P<0.05 或P<0.001）。

表1 患者一般资料组间的比较 ［n/%；±S］

表1 患者一般资料组间的比较 ［n/%；±S］

注：a 为t 值；b 为χ2值；* 为确切概率法

项目t/χ2P年龄（岁）病程（月）住院时间（d）性别对照组（n=38）53.07±10.78 6.74±3.07 7.23±0.94试验组（n=39）53.27±9.70 5.38±3.51 7.17±1.04 0.447a0.464a0.262a0.505 0.498 0.744男女18（47.37）20（52.63）17（43.59）22（56.41）0.111b0.739学历小学及以下初中高中本科及以上职业农民工人公务人员退休其他婚姻状况已婚未婚其他吸烟史8（21.05）13（34.21）10（26.32）7（18.42）9（23.08）12（30.77）10（25.64）8（20.52）1.820b0.611 13（34.21）12（31.58）6（15.79）4（10.53）3（7.89）10（25.64）14（35.90）5（12.82）5（12.82）5（12.82）0.872*8（21.05）27（71.06）3（7.89）9（23.08）28（71.79）2（5.13）0.265b0.876是否25（65.79）13（34.21）27（69.23）11（30.77）0.244b0.622饮酒史是否33（86.84）5（13.16.）32（82.05）7（17.95）0.336b0.562跌倒史是否21（55.26）17（44.73）19（48.72）20（51.28）0.330b0.565脆性骨折史是否2（5.26）36（94.74）2（5.13）37（94.87）0.680*

2.3 两组患者不同时间点服药依从性得分比较

干预前、干预4W 后、干预12W 后，两组患者服药依从性得分的组间效应比较，差异有统计学意义（F=43.179，P<0.05）；时间效应比较，差异有统计学意义（F=13.162，P<0.05）；交互效应比较，差异有统计学意义（F=17.442，P<0.05）。两组患者不同时间点服药依从性得分比较见表3。从表3可见，干预4W 和干预12W 后，试验组患者服药依从性得分均高与对照组（P<0.05 或P<0.001）。

表2 两组患者不同时间点自我管理行为得分比较（分，±S）

表2 两组患者不同时间点自我管理行为得分比较（分，±S）

组别 n对照组试验组38 39 t P干预前35.05±10.46 34.54±9.67 0.180 0.858自我管理行为得分干预4 周后50.92±11.09 56.87±10.70-3.338 0.002干预12 周后50.58±10.31 59.13±8.80-4.917<0.001

表3 两组患者不同时间点服药依从性的比较（分，±S）

表3 两组患者不同时间点服药依从性的比较（分，±S）

组别 n对照组试验组38 39 t P干预前4.69±2.01 4.34±1.63 2.08 0.872服药依从性得分干预4 周后4.97±1.93 6.88±1.45-3.111 0.037干预12 周后4.92±2.16 7.82±1.86-5.347<0.001

3 讨论

3.1 Cox 健康互动模式可提高中年原发性骨质疏松患者自我管理行为水平

原发性骨质疏松患者后期常伴随疼痛，脆性骨折甚至出现脊柱变形导致残疾，并引发多脏器功能障碍。若患者忽视疾病管理则会逐渐丧失自主能力，严重影响患者的身心健康［15］。《原发性骨质疏松诊疗指南》［1］指出，原发性骨质疏松危险因素除包括年龄、民族、性别和家族史外还涉及患者体力活动、饮食习惯、营养状况和生活习惯。研究显示［16］，由于缺乏系统高效的培训，中老年原发性骨质疏松患者的对于日常饮食、运动等行为重视力度不足，疾病相关知识掌握不足并且知识误区较多。因此，应积极开展健康教育工作，帮助原发性骨质疏松患者掌握疾病相关知识，提高疾病认知水平，早期识别疾病危险因素，纠正不良生活习惯，培养健康的自我管理行为［17-18］。研究结果［19-21］显示，基于Cox 健康互动模式可有效提升患者的自我管理水平，加强患者的的遵医依从性，在维护患者的心理健康方面作用显著。Cox 健康互动模式指出应从患者自身特征和互动等要素间的关系改善患者健康结局，评估每位患者的独特性，根据患者的特点和需求设置不同的干预内容［22］。本研究基于Cox 健康行为互动干预模式，突出患者的在疾病管理中主体作用，引导患者的主动发现自身的问题，激发患者的主动学习意识，肯定患者的学习成果，增加家属和同伴的支持，增加患者的管理信心；同时护患共同参与制订健康目标，这就使患者被动学习转化为主动学习，通过提问纠错游戏互动和奖励等的互动模式，激发患者学习热情，从而提高了患者的主观能动性及自我管理能力。本研究结果显示，干预4W 和干预12W 后，干预组患者自我管理行为均优于与对照组。结果说明，相比传统的教育模式，Cox 健康行为互动模式可以更好地调动患者的积极性，让患者在轻松愉快的氛围中提高自身管理行为水平。

3.2 Cox 健康互动模式可提高中年原发性骨质疏松患者的服药依从性

服药依从性是指对医嘱的接受及执行程度，当患者的遵医程度越高，其服药依从性越高，而良好的药物依从性是骨质疏松症防治的重要保障［23-24］。尽管目前应用于骨质疏松症防治的药物种类较多，但由于缺乏专业指导和受有病乱投医的传统意识影响，多数患者存在用药误区，药物依从性并不高［25］，同时由于中年患者较易从网上或别的途径获取一些不健康的信息，并未对这些信息作出正确的判断，导致治疗依从性较差，从而影响骨质疏松治疗效果。因此，帮助提高中年患者疾病认知，使其了解骨质疏松的致病机制以及临床规范化的诊治方案势在必行。何筱莹等［26］研究结果证实，Cox 健康互动模式可有效提高患者遵医行为，提高自我管理意识。本研究结果显示，干预4W 和干预12W后，试验组患者服药依从性均优于对照组。Cox 健康健康互动模式强调患者在疾病管理中的主体地位，认为应该赋予患者的最广泛的决策权力，鼓励患者的积极主动获取健康信息并对健康信息做出决策，增强健康行为的承诺。本研究基于Cox 健康互动模式通过个性化知识教育和积极互动等方式，提高患者的疾病认知水平，帮助患者纠正错误的治疗观念，感知护理人员的专业性和亲切性，增强了患者遵医性和服药依从的承诺；患者出院后通过开展线上集体打卡，监督并提高了患者服药积极性；通过同伴经验分享和奖励的方式，激发患者疾病管理的热情，使其养成遵医服药的良好习惯。

4 结论

随着人们生活工作方式的改变，骨质疏松患病率随之攀升，已然成为我国重要的公共卫生健康问题。在高患病率、高致残率、高医疗费用的疾病面前，预防胜于治疗。因此积极开展原发性骨质疏松患者的健康教育工作，帮助患者提高疾病认知，丰富疾病相关知识，构建健康自我管理行为意义重大。本研究显示，基于Cox 健康行为互动模式开展健康教育，可有效提高中年原发性骨质疏松患者的自我管理行为和服药依从性。由于本研究干预时间较短，只可验证该模式在原发性骨质疏松患者中的短期效果，未来将进一步探究该干预模式在原发性骨质疏松不同年龄段患者自我管理行为的长期效果。