心理弹性在胶质瘤患者领悟社会支持与癌症复发恐惧间的中介效应*

2020-10-19钟梦诗王爱凤佘菲费楠楠戴路陈梅丁涟沭张青

现代临床护理 2020年5期

钟梦诗，王爱凤，佘菲，费楠楠，戴路，陈梅，丁涟沭，张青

（南京医科大学附属淮安第一医院1 神经外科；2 护理部；3 ICU，江苏淮安，223300）

胶质瘤为颅内高发肿瘤，占中枢神经系统肿瘤的50%～60%，手术为主的综合治疗仍是其主要治疗手段，但5年生存率仅为35%～50%［1-2］。由于胶质瘤较高的复发率和进展率，其不仅给患者带来生理上的不适，还会带来一系列心理问题，严重影响患者预后及生活质量。其中，癌症复发恐惧（fear of cancer recurrence，FCR）是最常见的心理反应之一［3］，其是指癌症患者对癌症复发、进展或转移的恐惧，表现为对身体的过度检查、过度警觉及过分关注，并将某些症状如疼痛、胸闷等认为是疾病加重的征兆。研究发现［4］，39%～97%的患者存在不同程度的癌症复发恐惧。领悟社会支持是个体在应激过程中体验到的被尊重、理解和支持的情绪反应，能够帮助个体减轻应激，有效应对。心理弹性属积极心理学范畴，是个体在创伤性事件中积极应对、良好适应的过程，可能会减轻对癌症复发恐惧的影响［5-6］。研究表明［7］，领悟社会支持高的个体往往心理弹性水平也越高，能够降低创伤性事件对自己的影响。目前，国内对癌症复发恐惧的研究多集中在其现况调查及影响因素上，缺乏与心理弹性、领悟社会支持等积极心理相关的研究，对于三者关系的研究更是较少。本研究旨在探讨心理弹性在胶质瘤患者领悟社会支持与癌症复发恐惧间的作用，为降低患者癌症复发恐惧，提高其生活质量提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象

采取便利抽样法，选取2018年7月—2019年12月在本院神经外科住院的胶质瘤患者128 例。纳入标准：病理诊断为胶质瘤；年龄18～70 周岁；意识清醒，能够沟通和交流。排除标准：危重症患者；既往有精神障碍史无法交流者；合并有心、肺、肾等严重躯体疾病或其他部位原发肿瘤者。患者知情同意，自愿参与本研究。本研究获医院伦理会批准同意。本研究共纳入15 个自变量，样本量测算采用自变量的5～10 倍［8］为75～150 例，考虑20%缺失率，本研究选择最少样本量为94 例。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表由研究者自行设计，共有两部分组成，第1 部分为一般资料，包括性别、年龄、职业、居住地等；第2 部分为疾病资料，包括是否手术、疾病分级、有无复发等。

1.2.2 癌症患者恐惧疾病进展简化量表（fear of progression questionnaire-short form，FoP-Q-SF）本研究采用吴奇云等［9］修订的中文版FoP-Q-SF量表，量表由生理健康、社会家庭2 个维度共12个条目构成，采用5 级评分法（1～5 分），总分12～60 分，分数越高表明患者对于疾病进展的恐惧程度越高，总分≥34 分提示复发恐惧心理功能失调。本研究量表Cronbach’s α 系数为0.883。

1.2.3 心理弹性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC） CD-RISC 中文版由YU 等［10］翻译修订，包含坚韧、力量和乐观3 个维度共25 个条目，采用5 级评分法（0～4 分），总分0～100 分，分数越高表明心理弹性水平越高。该量表内部一致性系数为0.91，各维度Cronbach’s α 系数为0.60～0.88。本研究量表的Cronbach’s α 系数为0.954。

1.2.4 领悟社会支持量表（Perceived social support scale，PSSS） PSSS［11］用于测评个体所感知、领悟到的社会支持的程度，包括家庭支持、朋友支持和其他支持3 个维度共12 个条目，采用7 级评分法（1～7 分），总分12～84 分，得分越高表明感受到的社会支持越多。量表Cronbach’s α 系数为0.88，重测信度为0.85。本研究量表的Cronbach’s α 系数为0.840。

1.3 调查方法

由经过统一培训的研究人员向符合要求的患者说明研究目的和意义，征得同意后，采用统一指导语进行现场问卷调查，当场回收并检查完整性，确保资料的有效性。共发放问卷140 份，回收有效问卷128 份，有效回收率为91.4%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 及AMOE 17.0 统计软件进行数据分析。计数资料采用频数表示。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，对影响因素与癌症复发恐惧间的关系进行相关性分析并构建结构方程模型（structual equation modeling，SEM）。一般来说，χ2/df 越接近1，表示模型拟合越好，拟合优度指数（goodness of fit index，GFI）、调整后适配度指数（adjusted goodness of fit index，AGFI）、基准化适配度指数（normed fit index，NFI）、增值适配度指数（incremental fit index，IFI）、比较适配度指数（comparative fit index，CFI）值大于0.90，渐进残差均方和平方根（root mean square error of approximation，RMSEA）小于0.08 表示拟合合理［12］。胶质瘤患者领悟社会支持、心理弹性与癌症复发恐惧之间的关系采用Pearson 相关，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胶质瘤患者一般情况

128 例调查对象中，男76 例，女52 例，年龄27～69（42.54±5.54）岁；居住地为乡村58 例，城镇70 例；初中及以下65 例，高中45 例，大学及以上18 例；已婚98 例，未婚或其他30 例；病程<6 个月48例，6～12 个月43 例，13～24 个月23 例，>24 个月14例；发生复发或转移36 例。

2.2 胶质瘤患者癌症复发恐惧得分情况

胶质瘤患者癌症复发恐惧得分情况见表1。从表1可见，胶质瘤患者癌症复发恐惧总得分为（29.52±8.30）分，条目均分为（2.46±0.69）分。其中总分≥34 分的患者共47 例占36.72%。

表1 胶质瘤患者癌症复发恐惧得分情况（n=128；分，±S）

项目癌症复发恐惧总体生理健康社会家庭条目数12 6 6得分29.52±8.30 16.48±5.45 13.04±3.85条目均分2.46±0.69 2.75±0.91 2.17±0.64

2.3 胶质瘤患者领悟社会支持及心理弹性得分情况

胶质瘤患者领悟社会支持得分情况见表2。从表2可见，胶质瘤患者领悟社会支持总得分为（61.47±11.20）分，处于偏上水平，其中家庭支持均分最高，朋友支持均分最低。胶质瘤患者心理弹性得分情况见表3。从表3可见，胶质瘤患者心理弹性总得分为（52.94±10.05）分，处于中等水平，其中力量维度均分最高，乐观维度均分最低。

表2 胶质瘤患者领悟社会支持得分情况（n=128；分，±S）

项目领悟社会支持总体家庭支持其他支持朋友支持条目数12 444得分61.47±11.20 23.79±3.82 21.39±3.48 17.35±6.64条目均分5.12±0.93 5.59±0.96 5.35±0.87 4.34±1.67

表3 胶质瘤患者心理弹性得分情况（n=128；分，±S）

项目心理弹性总体力量坚韧乐观条目数25 8 13 4得分52.94±10.05 17.69±5.37 27.09±11.38 8.16±3.55条目均分2.12±0.40 2.21±0.67 2.08±0.88 2.04±0.89

2.4 胶质瘤患者领悟社会支持、心理弹性、癌症复发恐惧的相关性分析

胶质瘤患者领悟社会支持、心理弹性、癌症复发恐惧的相关性分析见表4。从表4可见，胶质瘤患者领悟社会支持与癌症复发恐惧呈负相关（P<0.01）；心理弹性与癌症复发恐惧呈负相关（P<0.01）；领悟社会支持与心理弹性呈正相关（P<0.01），其中，朋友支持、坚韧维度与癌症复发恐惧相关性较大。

表4 胶质瘤患者领悟社会支持、心理弹性与癌症复发恐惧的相关性（n=128，r）

2.5 胶质瘤患者领悟社会支持、心理弹性、癌症复发恐惧的路径分析

以癌症复发恐惧为因变量，领悟社会支持为自变量，心理弹性为中介变量，采用最大似然法进行拟合，并根据修正指标进行修正，构建了心理弹性为中介效应的结构模型的路径分析模型。结构方程模型各项拟合参数为χ2/df=1.157，GFI=0.976，AGFI =0.942，NFI =0.967，CFI =0.986，RMSEA =0.053，IFI=0.974，RMR=0.006，结果提示，该模型拟合良好。胶质瘤患者领悟社会支持、心理弹性、癌症复发恐惧的路径分析模型见图1。由图1可知，自变量领悟社会支持对中介变量心理弹性的效应路径系数为-0.544；中介变量心理弹性对因变量癌症复发恐惧的效应路径系数为-0.890；自变量领悟社会支持对因变量癌症复发恐惧的效应路径系数为-0.504；领悟社会支持、心理弹性、癌症复发恐惧之间的路径系数均显著（P<0.05）。胶质瘤患者领悟社会支持和心理弹性对癌症复发恐惧具有直接效应（路径系数分别为-0.544、-0.890），领悟社会支持可通过心理弹性间接影响患者的癌症复发恐惧，间接效应等于路径系数乘积，计算公式为：-0.484=0.544×（-0.890），中介效应占总效应的48.4%，各变量间的效应值见表5。

图1 胶质瘤患者领悟社会支持、心理弹性、癌症复发恐惧的路径分析模型

表5 胶质瘤患者癌症复发恐惧影响因素效应值（n=128）

3 讨论

3.1 胶质瘤患者的心理弹性、领悟社会支持和癌症复发恐惧状况

心理弹性是个体内在的积极心理品质，是心理健康的重要保护因素。本研究结果显示，胶质瘤患者心理弹性得分为（52.94±10.05）分，低于YU等［10］报道的常模得分（65.4±13.9）分，说明个体在面对创伤或者罹患重大疾病时，心理弹性水平会下降。分析原因可能与胶质瘤伴随症状多、手术风险大、并发症多、致死率和复发率高等因素有关。本研究结果显示，胶质瘤患者领悟社会支持得分为（61.47±11.20）分，其中家庭支持得分最高，朋友支持得分最低，可能与中国人习惯将家庭视为支持的主要来源有关。本研究结果显示，胶质瘤患者癌症复发恐惧得分为（29.52±8.30）分，复发恐惧心理功能失调发生率为36.7%，与国内对于膀胱癌患者［13］、乳腺癌患者［14］研究结果相似，高于国外对癌症患者的研究结果［15］。结果提示，癌症患者癌症复发恐惧不容乐观。胶质瘤恶性肿瘤的诊断、治疗带来的不良反应等给患者生理和心理上都带来了巨大的心理痛苦，此种痛苦体验造成患者承受严重的心理创伤，使患者在很长一段时间内总是处于恐惧和担忧中。

3.2 胶质瘤患者的领悟社会支持、心理弹性和癌症复发恐惧的相关性

本研究结果显示，胶质瘤患者领悟社会支持与癌症复发恐惧呈负相关（r=-0.505，P<0.01），表明患者领悟社会支持水平越高，其癌症复发恐惧水平越低。研究表明［16］，领悟社会支持能预测个体的负面心理情绪，是促进行为和发展的重要因素。社会支持是个体重要的精神支柱，良好的社会支持可以帮助患者减轻心理痛苦程度，降低应激反应，减轻疾病不确定感；同时，领悟社会支持高的个体，在面对疾病的时候，更容易寻求亲朋好友及医护人员的帮助，缓解自己的不良情绪及内心的心理压力，增强治疗的依从性，提高战胜疾病的信心，从而降低癌症复发恐惧水平。本研究结果显示，胶质瘤患者心理弹性与癌症复发恐惧呈显著负相关（r=-0.901，P<0.01），表明患者心理弹性水平越高，其癌症复发恐惧水平越低。研究表明［17］，恐惧条件反射主要由杏仁核皮质介导，高心理弹性能有效抑制杏仁核内侧前额叶皮质的活动，从而降低恐惧。另外，心理弹性高的个体，在面对疾病和困难时，通常会采用积极的应对方式勇敢、乐观地面对，从而降低癌症复发恐惧水平。本研究结果显示，胶质瘤患者领悟社会支持与心理弹性呈显著正相关（r=0.544，P<0.01），领悟社会支持高的个体，其心理弹性水平也越高。领悟社会支持和心理弹性作为个体的内外在保护因素，共同降低患者的癌症复发恐惧水平。

3.3 心理弹性在胶质瘤患者领悟社会支持和癌症复发恐惧间的中介效应分析

本研究结果表明，领悟社会支持和心理弹性均对胶质瘤患者的癌症复发恐惧产生保护性作用，进一步研究表明，领悟社会支持既可以直接影响癌症复发恐惧，又可以通过心理弹性对其产生间接影响，与FERRARI 等［18］研究结果相似。领悟社会支持对癌症复发恐惧的直接影响表现在来自家庭、亲朋好友及社会的情感、物质及信息上的支持，帮助患者的面临疾病时，能够有效地整合各种可以利用的资源，缓冲压力带来的应激反应，降低疾病不确定感，从而尽快地适应困境，加快心理健康的恢复。而心理弹性在领悟社会支持和癌症复发恐惧中的中介效应表现为心理弹性高的个体，能够树立内在的积极性，在困境中更倾向于努力地寻求周围的帮助，体验到的支持更多，对支持的利用度也更高，从而克服疾病带来的影响，采取乐观、向上的态度应对疾病。因此，心理弹性和领悟社会支持从内、外两个方面同时作用于癌症复发恐惧，帮助患者更好地面对疾病。

本研究结果提示，医护人员在对胶质瘤患者进行癌症复发恐惧干预时，一方面，评估患者社会支持的特点，充分调动患者的社会支持网络，采取个性化、针对性的干预，同时重视患者自身对社会支持的领悟能力，可定期举办病友交流会、组织团体辅导活动等，通过自身自助以及同伴互助相结合的方式，改善其心理状态，促使其在面对困难时，能够积极主动向家庭、朋友、医护人员等寻求帮助，从而降低复发恐惧；另一方面，可通过认知行为疗法、正念减压疗法、音乐疗法等方式，提高其心理素质，锻炼其坚韧、自强等优良品质，帮助其在历经疾病后，仍然能够自强不息、永不放弃，积极地配合治疗和康复训练，不断提高自我复原能力，坚强乐观的应对疾病，主动寻求多元化的社会支持，从而降低癌症复发恐惧。