加速康复外科理念下多学科共管模式在急诊老年髋部骨折围手术期中的应用

李嫚，田蓓，王爱丽，李东红，李忠哲

（北京积水潭医院手术室，北京，100035）

髋部骨折是老年患者最常见的骨折之一，因该类患者常伴有慢性疾病，以及长期卧床导致的肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓、骨质疏松、压力性损伤等并发症。WAINWRIGHT 等［1］报道，该类患者死亡率高，最高可达30%，能否顺利度过围手术期往往是治疗成功的关键。目前，在手术时机的选择上，很多研究和指南建议［2-6］，在住院48h 内完成老年髋部骨折手术，可减轻患者痛苦，缩短住院时间，降低患者死亡率。传统的急诊住院和手术流程导致入院至手术时间均明显超过48h，其将带来住院费用增加、院内感染以及其他并发症发生率风险增加等。近年来，加速康复外科 （enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在骨科手术的应用日益得到重视，其是指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院及死亡风险，同时降低医疗费用。本研究拟采用ERAS 理念下在急诊老年髋部骨折围手术期中应用多学科共管模式，期望能缩短患者48h 手术时间，降低围手术期并发症发生率、缩短住院时间，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用不同病例前-后对照研究方法，将2015年5月—2017年2月在本院急诊住院手术的375 例老年髋部骨折患者设为对照组，2017年3月—2018年10月在本院急诊住院手术的401 例老年髋部骨折患者设为试验组。研究经医院伦理委员会审批，所有研究对象均签署知情同意书。①纳入标准：年龄≥65 岁患者；诊断为髋部骨折，包括股骨颈骨折、股骨转子间骨折、股骨转子下骨折。②排除标准：肿瘤转移导致的病理性骨折患者；假体周围骨折患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按照老年髋部骨折实施常规护理，患者急诊入院后收入创伤骨科病房，按择期手术标准对患者进行术前评估和常规检查，针对全身情况实行常规科室间会诊，安排手术和制订术后康复计划。

1.2.2 试验组 采用ERAS 理念下多学科共管模式治疗护理模式。

1.2.2.1 ERAS 理念下多学科共管模式的急诊老年髋部骨折急诊处理方法 急诊流程由创伤骨科、内科、麻醉科、检验科、放射科共同参与。①患者入院前在急诊科进行基础检验和放射检查，项目按“老年”标识开启快速检查通道，做到即约即查，40min 内快速出报告。②等待结果回报期间，骨科、内科和麻醉科医生同时进行骨折情况，心血管系统和呼吸系统及相关危险因素的综合评估，处理紧急情况，并指导术前准备事项。③基础检验完成后即刻由麻醉科医生进行疼痛评估，如果评估视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）≥40 分，实施B 超引导下髂筋膜区域神经阻滞，以缓解患者疼痛。

1.2.2.2 ERAS 理念下多学科共管模式的急诊老年髋部骨折手术前处理方法 ①患者通过急诊评估后即收入老年髋部骨折专业病房，接受由创伤骨科医生、老年科医生、麻醉科医生和康复科医生等多学科医生组成的ERAS 理念下多学科共管模式。②患者入院后各学科即时启动共管模式，骨科医生负责患者病情的诊断和手术方案的制定和实施。老年科医生负责评估患者的营养状况，心肺功能和肝肾功能，积极治疗并发症，并做好术前准备和风险评估。麻醉科医生负责评估患者麻醉风险，选择麻醉方式并实施超前镇痛，术中镇痛和术后镇痛。康复科医生负责术前心肺功能和肌力训练指导及术后早期康复训练。护理团队负责具体措施的落实，做好患者的心理评估及护理，饮食护理，皮肤压力性损伤及下肢深静脉血栓预防干预等。③从患者住院开始，老年髋部骨折病房即时启动手术室联动机制，按照48h 内手术的时间安排，保证手术间和手术室人员及麻醉师安排到位。④一旦老年髋部骨折患者病情需要可即时启动老年病房内重症监护床位和重症监护病房协同机制，随时提供监护床位，重症监护病房与老年病房协同可随时介入和提供保障。

1.2.2.3 ERAS 理念下多学科共管模式的急诊老年髋部骨折手术过程的处理方法 ①麻醉由专业组医生实施麻醉，手术当日再次评估患者的麻醉耐受状态拟定最佳麻醉方案。②术前，急诊科护士与手术室护士共同商讨预防患者术中并发症的对策：如评估患者创伤程度、合并疾病、营养状况、皮肤状况、心肺功能等，制订针对性的预防措施。如术中保温、皮肤保护，术后与病房护士进行病情交接，有效预防术中与术后并发症发生的风险。

1.2.2.4 ERAS 理念下多学科共管模式的急诊老年髋部骨折手术后的处理方法 ①术后护理：术后由多学科联合查房，了解患者术后恢复状况，评估有无并发症的发生，营养状况，肢体活动能力等。②营养师在术后给予患者制订针对性的营养方案，促进患者康复。③术后麻醉医生给予患者多模式镇痛，联合抗凝以预防血栓形成。④康复师制定专业、个体化的康复计划，鼓励患者术后尽早坐起，术后第1 天建议患者下床活动，允许患者在疼痛耐受范围内负重。⑤护理团队结合多学科联合查房的结果制订针对性护理对策： 如促进自我效能，坚持早期康复运动；提高患者营养支持的依从性，定期评估营养状况；镇痛应用过程注意不良反应的观察等。

1.3 观察指标

1.3.1 主要指标 ①患者入院到手术时间及48h内手术率：记寻两组患者从入院到开始手术的时间。②并发症发生率：包括压力性损伤、深静脉血栓、肺部和尿路感染、术后谵妄、认知障碍、心血管意外等。压力性损伤是指手术后位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。深静脉血栓是指手术后经B 超探测证实深静脉有血栓形成［7］。肺部和尿路感染诊断标准参照国家卫生部制订的《医院感染诊断标准》［8］，根据患者的临床症状及表现，同时结合医院各项检查，包括肺部X 线检查、尿常规、尿细菌培养、泌尿系彩超等。术后谵妄和认知障碍是指手术后出现的急性器质性脑功能障碍，患者表现为认知、定向、思维、记忆以及睡眠等方面障碍［9］。心血管意外是指围手术期出现的心肌梗死、恶性心律失常、心脏骤停等意外事件。

1.3.2 次要指标 ①总住院时间： 记寻两组患者从入院到出院的时间。②围手术期死亡率：统计两组患者围手术期死亡患者比例。

1.4 统计学分析方法

数据采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计数资料采用例数与百分率描述，组间比较（当理论频数<1 时，采用校正χ2检验）；计量资料采用均数和标准差描述，组间比较采用t 检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

①对照组375 例，男117 例（31.2%），女258例（68.8%），年龄65～99 岁，平均（71.2±5.6）岁。骨折类型：股骨颈骨折201 例（53.6%），股骨转子间骨折161 例（42.9%），转子下骨折13 例（3.5%）。合并疾病：高血压病236 例（62.9%），糖尿病195 例（52.0%），冠心病86 例（22.9%）。②试验组401 例，男114 例（28.4%），女287 例（71.6%），年龄65～101 岁，平均（71.5±5.8）岁。骨折类型：股骨颈骨折215 例（53.6%），股骨转子间骨折172 例（42.9%），转子下骨折14 例（3.5%）。合并疾病：高血压病257例（64.1%），糖尿病209 例（52.1%），冠心病95 例（23.7%）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者入院到手术的时间及48h 内手术率比较

两组患者入院到手术的时间及48h 内手术率比较见表1。由表1可见，两组患者入院到手术的时间及48h 内手术率比较，均P<0.05，差异具有统计学意义，试验组患者入院到手术的时间短于对照组，48h 内手术率高于对照组。

2.3 两组患者并发症发生率比较

两组患者并发症发生率比较见表2。由表2可见，试验组患者并发症（包括压力性损伤、深静脉血栓、肺部和尿路感染、术后谵妄和认知障碍、心血管意外）发生率低于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组患者入院到手术的时间及48h 内手术率比较 （±S；n/%）

表1 两组患者入院到手术的时间及48h 内手术率比较 （±S；n/%）

注：* 采用t 检验，** 采用校正χ2检验。

组别试验组对照组t/χ2P n 401 375入院至手术时间（h）45.0±5.2 68.0±12.3-4.423*0.025 48h 内手术比例343（85.5）46（12.3）416.124**0.001

2.4 两组患者总住院时间及围手术期死亡率比较

两组患者总住院时间及围手术期死亡率比较见表3。由表3可见，试验组患者总住院时间短于对照组，围手术期死亡率低于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（均P<0.05）。

表2 两组患者并发症发生率比较 n/%

表3 两组患者总住院时间及围手术期死亡率比较（±S；n/%）

表3 两组患者总住院时间及围手术期死亡率比较（±S；n/%）

注：* 采用t 检验，** 采用校正χ2检验。

组别试验组对照组t/χ2P n 401 375总住院时间（d）6.7±0.9 13.7±1.5-7.778*0.019围手术期死亡率6（1.5）24（6.4）12.538**0.022

3 讨论

3.1 ERAS 理念下多学科共管模式在急诊老年髋部骨折围手术期应用可提高48h 内手术率

本研究对照组由于采用传统的围手术期流程，术前检查和评估，科室间会诊，手术时间安排等均按照择期手术标准实行，不能及早手术，从而也延长住院时间。ERAS 理念是由丹麦外科医生KEHLET［3］在20世纪90年代首先提出，其主要包括建立快速手术流程、快速通道麻醉、微创手术技术、最佳镇痛技术及强有力的术后护理措施。由外科医生、麻醉师、ICU 医生、护士、患者及家属等共同参与和协作，利用现有手段将围手术期各种常规治疗措施加以改良并重新进行优化、组合，尽力减少由手术引起的患者应激反应，加快患者康复。老年髋部骨折患者在伤后24～48 h 内接受手术，其死亡率明显降低。PRESTMO 等［10］通过前瞻性随机对照研究发现，与常规的骨科治疗模式相比，成立专门的老年髋部骨折病房能够改善治疗结果。本研究试验组老年髋部骨折患者通过专用快速检查通道，基础检验和放射学检查做到即约即查快速报告，急诊内科医生进行内科评估和麻醉科医生进行麻醉评估同时进行。建立老年髋部骨折的手术应视为“急诊手术”的基本概念，在入院前急诊接诊阶段即强调多学科协作和共管模式的应用，用最短的时间完成术前检查，并同时进行初步的内科和麻醉评估，所有的基础检查和会诊评估在24h 内完成。另外，对患者的合并症和特殊情况进行相应的处理，为手术创造有利的条件。试验组老年髋部骨折患者进入老年髋部骨折专科病房后，由老年髋部骨折专业治疗团队和护理团队进行管理，相关科室会诊、各项检查、术前麻醉医生评估等各环节能无缝衔接，有效减少等待时间。骨科医生即时启动手术室联动机制，按照48h 内手术的时间安排，保证手术间和手术室人员安排到位，骨科手术室每日安排特定的手术单元，保证手术随时安排随时进行。本结果显示，试验组患者入院到手术的时间短于对照组，48h 内手术率高于对照组（均P<0.05）。

3.2 ERAS 理念下多学科共管模式在老年髋部骨折围手术期应用可降低并发症

老年髋部骨折患者由于高龄、多存在2 种及以上合并症、认知能力下降，贫血等原因，围手术期并发症发生率较高。研究报道［6］，老年髋部骨折患者术后并发症发生率可高达20%。老年髋部骨折术后引起的并发症如肺部感染、深静脉血栓、脏器栓塞等，其1年死亡率增加3 倍。研究认为［11-13］，尽早手术治疗，老年髋部骨折能获得坚强固定，配合术后早期功能锻炼，给予充足的营养支持，可减少并发症的发生。本研究试验组应用老年髋部骨折救治绿色通道和多学科共管模式，通过流程的优化保证患者及早进行手术，优化手术方案，有效的麻醉及术后给予镇痛，术后使患者尽早开始离床康复活动，给予个性化的护理干预措施，减少和避免了患者并发症的发生。具体体现：老年科医生通过营养支持，纠正贫血，控制血压，积极治疗合并症，联合抗凝药物防止术后静脉血栓形成，使老年髋部骨折患者安全度过围术期和减少术后并发症。麻醉科医生对急诊入院患者及时行B 超引导下髂筋膜区域神经阻滞，为老年髋部骨折预计48h内手术患者提供有效的急性疼痛处理，明显降低患者应激反应，改善患者全身情况和提高患者手术的耐受性，减少了患者术后发生谵妄和认知障碍的发生。麻醉科医生通过评估选择诸如腰骶神经阻滞麻醉辅助喉罩吸入等麻醉方式，对高危患者可有效减少术后心脑血管并发症，术后采取多模式镇痛方案，保证术后患者的无痛状态，减少疼痛相关并发症的发生。康复科医生在术前指导患者进行肺功能、腘绳肌、下肢股四头肌等收缩训练；进行健肢直腿抬高、踝泵训练，防止术后深静脉血栓、肺栓塞等并发症的发生；术后给予患者功能锻炼和康复活动提供专业的指导和帮助，制定专业、个体化的康复计划，有助于防止并发症的发生和功能的恢复。专业护理团队在配合多学科人员中灵活为患者制定个体化的护理方案，并在多学科人员合作中起协调管理作用，取得较好的效果。本研究结果显示，试验组患者并发症（压力性损伤、深静脉血栓、肺部和尿路感染、术后谵妄和认知障碍、心血管意外）发生率低于对照组（均P<0.05）。

3.3 ERAS 理念下多学科共管模式在老年髋部骨折围手术期应用可缩短住院时间及死亡率

老年髋部骨折患者常伴有慢性疾病，以及长期卧床导致的肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓、骨质疏松、压疮等并发症，使患者死亡率显著提高。WAINWRIGHT 等［1］报道，1个月的死亡率为10%，4 个月为20%，1年为30%。影响老年髋部骨折死亡率的相关因素主要有： 治疗方法、麻醉方式、性别、年龄及是否存在手术时机延迟，而与骨折具体类型并无相关性。UZOIGWE 等［14］对1944例髋部骨折患者进行前瞻性队列研究分析，分别按入院后12h、24h、36h、48h、60 和72 h 之内手术与之后手术进行分组，发现在任何时间点，早期手术组患者死亡率均低于晚期手术组患者（P<0.05）。研究认为［14-16］，手术时机延迟是最重要的影响因素。本研究建立和应用老年髋部骨折救治绿色通道解决手术时机延迟，整合相关的医疗资源和力量、优化流程、合理选择治疗方案，使老年髋部骨折患者得到尽早的手术治疗。本研究结果显示，试验组患者总住院时间短于对照组，围手术期死亡率低于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（均P<0.05）。

4 结论

本组研究显示，ERAS 理念下多学科共管模式下进行老年髋部手术围手术期管理，可明显提高48h 手术率，有效降低并发症的发生率和围手术期死亡率，缩短住院时间及提高治疗效率，在临床上具有重要意义，值得进一步推广使用。本研究不足之处，研究方法采用不同病例前-后对照研究方法，未能做到随机抽样分组，因此两组研究对象的基线资料及干预效果的比较可能出现一定程度的偏倚。