呼吸内科住院患者抗生素相关性腹泻的临床特征及危险因素分析

郑晓青 祝焕杰 赵骏 连金诗 舒琦瑾

抗生素相关性腹泻（Antibiotic-associated diarrhea，AAD）是指与抗生素应用有关的以肠道菌群紊乱为特征的一种临床综合征，而且腹泻用其他原因无法解释[1]。据文献报道，AAD的发生率为5%～35%[2-3]。AAD一旦发生，可造成患者住院时间延长、住院费用增加和死亡率增高[4-6]。入住呼吸内科的患者多以肺部感染性疾病为主，临床上抗生素使用率高，以致AAD的发生率也随之增加。因此，认识并总结AAD的临床特征及其危险因素非常重要，以期为减少AAD的发生提供预防措施。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2018年1月至2019年12月浙江省医疗健康集团杭州医院在呼吸内科住院应用抗生素治疗的患者1 980例，其中男1 072例，女908例，年龄18～92（74.56±16.71）岁。AAD 诊断根据 2001年《医院感染诊断标准（试行）》，以抗生素应用后是否出现AAD为依据将患者分为AAD组71例，其中男40例，女31例，年龄 35～92（73.99±13.61）岁；非 AAD 组 1 909 例，其中男1 032 例，女 877 例，年龄 18～89（69.75±18.11）岁。两组对象性别、年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 记录可能影响AAD发生的相关因素，包括基础疾病、病重情况（根据病历资料中有无病重通知书）、白蛋白、禁食、质子泵抑制剂应用、抗生素类型、抗生素使用时间、抗生素联合应用及住院时间等。发生AAD者详细记录AAD发生时间、临床表现、持续时间、大便常规、大便培养、治疗及预后情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析采用logistic回归。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AAD的临床表现 AAD的临床表现主要为大便次数增多、大便性状改变，少数患者伴有腹痛、发热、恶心、呕吐、乏力、纳差等症状，腹部体征少。AAD患者大便次数 4～14（7.76±2.22）次/d；出现黄稀便 45 例，水样便18例，黏液便7例，血便1例；出现于抗生素应用后第 3～20（8.64±4.57）天；腹泻持续时间为 2～10（4.51±1.89）d。

2.2 大便常规及培养情况 71例AAD患者均行大便常规检查，均可见球菌与杆菌比例失调，其中有12例大便常规中找到白细胞、红细胞，6例大便隐血试验为阳性。所有患者大便均未找到轮状病毒、腺病毒。患者行大便培养均未培养出沙门菌、志贺菌、霍乱弧菌及难辨梭状芽胞杆菌。

2.3 影响AAD的相关因素分析 见表1、2。

由表1、2可见，年龄、病重、白蛋白水平、住院时间、抗生素使用时间及抗生素联合用药均与AAD有关（均P＜0.05）；对单因素分析结果中具有统计学意义的各因素进一步行多因素logistic回归分析，结果显示年龄、病重、住院时间、抗生素联合使用及使用时间是呼吸内科住院患者发生AAD的独立危险因素（均P＜0.01）。

2.4 AAD患者抗生素使用情况 导致71例患者发生AAD的抗生素依次为：β-内酰胺类与酶抑制剂的复合制剂（38.0%）、第三代头孢（21.1%）、碳青霉烯类（18.4%）、第二代头孢（12.7%）。

表1 影响ADD的单因素分析[例（%）]

表2 影响AAD的多因素分析

2.5 AAD患者的治疗及转归 所有AAD患者均予微生态制剂（复方嗜酸乳杆菌片、双歧杆菌三联活菌散或双歧杆菌四联活菌片等）、蒙脱石散及补液维持水电解质平衡等对症治疗，经上述治疗后腹泻无缓解或加重，停用原先抗生素，改其他类型抗生素治疗。71例AAD患者中经上述对症治疗后腹泻治愈58例，好转10例，因原发疾病进展、感染加重而死亡3例。

3 讨论

随着抗生素的广泛使用，AAD的发生率呈逐年上升趋势，AAD已成为最常见的肠道疾病之一[7]。90%以上的肠道细菌属于拟杆菌属，由于抗菌药物的使用，肠道内大多数敏感细菌被抑制，而耐药菌却在肠道内繁殖生长。AAD主要临床表现为腹泻，主要以水样便为主，其他症状也可表现为黏液便、脓血或血便，血白细胞计数增加，发热、腹痛、腹胀、中毒性巨结肠，甚至出现多器官功能障碍[8]。本研究显示本院呼吸内科AAD发生率为3.59%，较既往文献报道的发生率略低，可能与本次调查病例样本量小且科室单一有关。本研究得出AAD临床表现主要为大便次数增多、大便性状改变，少数伴有腹痛、发热、恶心、呕吐、乏力、纳差等症状。据文献报道，所有抗生素均可引起AAD[2，9]。本研究中导致71例患者发生AAD的抗生素使用情况依次为：β-内酰胺类与酶抑制剂的复合制剂（38.0%）、第三代头孢（21.1%）、碳青霉烯类（18.4%）、第二代头孢（12.7%）。

老年患者随着年龄增长，逐渐出现器官、组织结构老化，生理功能逐渐下降，免疫功能逐渐低下，肝脏代谢功能逐渐紊乱，肾脏功能逐渐减退，胃、肠黏膜逐渐萎缩，胃肠道蠕动功能逐渐紊乱，当发生感染后，免疫力进一步下降，广谱抗生素对肠道共生菌也进行杀伤，肠道屏障功能遭到破坏，导致AAD[10]。病情危重患者由于合并有基础疾病，长期卧床，住院时间长，抗生素使用强度大及抗生素使用时间长，侵入性操作（吸痰、留置尿管、留置胃管）等因素，导致胃肠功能紊乱，肠道菌群失调，以致AAD发生率增加。本研究得出65岁以上老年患者及病情危重是呼吸内科住院患者AAD发生的独立危险因素。

临床研究表明使用抗生素是AAD发生的危险因素，抗生素联合使用更易发生AAD，尤其是2种或更多类型抗生素联合使用时[11-12]。此外，住院时间和抗生素使用时间均是AAD发生的危险因素[6，13]。本研究显示住院时间≥15 d较住院时间＜15 d更易发生AAD，抗生素联合使用种类越多AAD发生率越高，抗生素使用时间≥10 d发生AAD的风险较＜10 d增加。Hongye等[8]回顾性研究277例危重患者AAD发生情况，结果显示联合使用抗生素组AAD发生率44.06%，明显高于单用抗生素组（AAD17.16%），AAD组平均住院时间（19.70±12.16）d，长于非 AAD 组（12.28±7.06）d，联合使用抗生素增加AAD的发生率。谢晓云等[14]对448例应用抗生素患者进行回顾性分析，经单因素分析及logistic回归分析得出抗生素使用种类多、抗生素使用时间长及住院时间长是AAD发生独立危险因素。

综上所述，年龄、病重、住院时间、抗生素联合使用及使用时间是呼吸内科住院患者AAD发生的独立危险因素。因此，为减少AAD的发生，应缩短住院时间，合理选用抗生素，减少多种类型抗生素联合使用，在抗生素治疗过程中应根据病情及时调整抗生素，当感染控制及病情好转及时停用抗生素，避免抗生素长时间使用。