老年股骨近端骨折髋关节置换术后发生对侧骨折的原因分析

来红 徐灿达 汤样华

随着社会老龄化的进展，老年股骨近端骨折的发病率呈不断上升趋势[1-3]。尽管人工关节置换术的发展使该类患者的预后得到显著改善[4]，但近年发现部分老年股骨近端骨折患者髋关节置换术后发生对侧股骨近端骨折，且发生率有逐年上升趋势[5]。目前关于这一情况其发生原因和预防措施研究的报道尚不多见。笔者回顾性分析本院2015年3月至2019年12月行髋关节置换术治疗的147例老年股骨近端骨折患者的资料，探讨老年股骨近端骨折患者髋关节置换术后发生对侧骨折的相关原因，为制定预防措施提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选取本院行髋关节置换术治疗的老年股骨近端骨折患者147例，其中股骨颈骨折122例，股骨转子间骨折 25例；男 58例，女 89例；年龄 65～86（75.0±5.2）岁。纳入标准：（1）经影像学检查明确诊断为股骨近端骨折；（2）年龄≥65岁；（3）患者均签署治疗知情同意书，同意参加本组研究。排除标准：（1）初次非因髋部骨折而行髋关节置换者；（2）中途失访者。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 调查方法 通过对147例患者和其主要照顾者进行入户一对一的评估和门诊随访调查，并发放填写问卷，问卷内容参考文献[6-7]，主要包括性别、年龄、初次外伤后手术时间、合并基础疾病种数、与照料者关系、功能障碍程度和股骨近端骨小梁类型（Singh）指数分级。

1.3 功能障碍程度评价[8]内容主要包括以下两方面，躯体功能方面：（1）自我照料，进食、穿衣、梳洗、沐浴、上厕所；（2）括约肌功能；（3）转移；（4）行走。认知方面：（1）交流（视听理解、语言表达）；（2）社会认知（社会交往、解决问题能力、记忆）。共分为18小项，每项评分最高6分，最低1分，总分108分。功能障碍程度分为4级：18～40分为重度依赖；41～60分为中度依赖；61～80分为轻度依赖；＞80分为独立。

1.4 股骨近端Singh指数分级 Ⅶ级：皮质无变薄，整个股骨上端显示骨小梁存在，受力部骨小梁不甚清晰明显，在Ward三角区充满细密骨小梁，其密度与受力区骨小梁无区别；Ⅵ级：Ward三角区骨小梁有所减少且密度较周围小梁密度低，受力部小梁开始显示，但仍不十分清晰；Ⅴ级：Ward三角区不存在骨小梁，受力部骨小梁开始减少，辅助压力骨小梁不连续，辅助张力骨小梁只达股骨颈中心，其与主张力骨小梁合成一束；Ⅳ级：股骨近端皮质开始变薄，辅助压力和张力骨小梁吸收；Ⅲ级：主力骨小梁开始吸收，其在大粗隆部呈蜂窝状；Ⅱ级：主张力骨小梁仅见股骨干部，其在头、颈部吸收消失；Ⅰ级：主张力骨小梁全部吸收消失，主压力骨小梁数目减少，骨密度减低。骨质疏松病理程度越严重，级数越低。

1.5 统计学处理 采用Epidata 3.0软件进行双录入，采用SPSS 15.0统计软件。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；再骨折的多因素分析采用logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 髋关节置换术后发生对侧股骨近端骨折的患病情况及相关因素分析 147例患者术后发生对侧股骨近端骨折28例，骨折发生率为19.05%。不同合并基础疾病种数、与照料者关系、功能障碍程度、股骨近端Singh指数分级患者再骨折发生率差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 1。

2.2 再骨折的多因素logistic回归分析 结果显示，功能障碍程度、合并基础疾病种数、股骨近端Singh指数分级、与照料者关系、年龄分层、初次外伤后手术时间、性别是再骨折的独立危险因素（均P＜0.05），见表2。

表1 髋关节置换术后发生对侧股骨近端骨折的单因素分析[例（%）]

3 讨论

老年股骨近端骨折患者髋关节置换术后发生对侧骨折的致伤原因主要是意外跌伤[9-10]，其影响因素也应该是多方面的，目前尚鲜见关于其影响因素分析的研究报道。本研究针对老年股骨近端骨折患者髋关节置换术后发生对侧骨折的主要原因和相关因素进行了统计学分析，其中多因素logistic回归分析结果显示合并基础疾病种数越多、功能障碍程度越高，髋关节置换术后发生对侧骨折的危险性也越大。研究报道关节功能康复可明显降低再骨折发生率，提高患者生活质量[11]。由于老年患者均合并有不同程度的基础疾病如脑萎缩、老年痴呆、帕金森病、白内障等，可造成老年患者躯体活动功能和认知功能障碍，这也是造成老年患者跌倒的主要因素。同时骨质疏松也是发生骨折的危险因素，老年患者本身骨量偏低，且初次外伤后较长时间卧床使骨组织处于不负重状态，肌肉收缩量及收缩幅度减小，对骨的刺激应力减少，骨组织血液循环减慢，骨的形成作用相应减弱，骨吸收作用增强。加之术后关节功能一定程度的限制、手术创伤等造成活动进一步减少，身体素质下降明显，加速了骨质疏松的发生[12-13]。本组研究也同样显示28例再次骨折患者中有24例存在不同程度骨质疏松，而且随着骨质疏松病理程度的增加，股骨近端Singh指数分级越高，骨折发生率也明显增高。此外，从本研究还发现，配偶是老年患者生活中非常重要的支持者和照顾者，由配偶照料的患者在心理及生活上能得到更多的支持和帮助，再骨折的发生率也大大降低。本研究对预防老年股骨近端骨折患者髋关节置换术后发生对侧骨折具有确切的指导作用。

表2 再骨折的多因素logistic回归分析

尽管老年股骨近端骨折患者髋关节置换术后可获得良好的治疗预后，但因诸多因素的影响部分患者亦可发生再次骨折。本组结果中再次发生对侧骨折的病例占19.05%。因此笔者认为针对老年患者股骨近端骨折关节置换术后发生对侧骨折的高危因素采取有效的预防措施尤为必要。首先，应重视骨质疏松的防治，应用医护配合模式，通过医护间的密切配合，为患者提供健康教育活动，在患者出院时，护理人员对患者出院后需服用的抗骨质疏松药物进行详细讲解，使患者了解抗骨质疏松药物的作用，掌握正确服药方法和注意事项。同时嘱患者增加高钙饮食如多食鱼、虾牛奶等高钙食物，减少吸烟喝酒，鼓励老年患者适度的户外运动，多嗮太阳，促进体内合成维生素D。此外，还应指导患者积极增加下肢各关节自主活动，不仅可促使术后关节功能康复，增加肌肉力量及改善肌肉协调性，而且可有效预防废用性骨质疏松[14]。

其次，患者应增强跌倒防范意识。研究发现随着术后肢体功能恢复，自身的防范意识下降，术后第2～3年是发生跌倒引起再骨折的高危时期[15-16]。因此术后预防跌倒至关重要，尤其是术后2～3年。应嘱患者居住室布局合理、灯光充足，穿着合适的衣裤及鞋子，最好穿防滑鞋，切勿赤脚行走；注意保持地面干洁，尤其应避免因厨房或卫生间大理石砖、地板有水而引起滑倒；取消不必要的门槛，在走廊、楼梯、厕所和浴室设置扶手。对步态不稳、反应迟钝及脑血管障碍患者，应定期给予指导，进行有计划的康复功能锻炼，以提高肌力，维持正确姿势。并告知家属及照料者相关注意事项，最大程度上给予患者心理及生活上的支持和帮助。

综上所述，影响髋关节置换术后发生对侧骨折的原因复杂，功能障碍程度和合并基础疾病种数是对侧再发骨折的高危因素，而股骨近端Singh指数分级、与照料者关系、年龄分层、初次外伤后手术时间、性别均是至关重要的相关因素，临床上应针对高危因素采取相应的预防措施，积极改善患者躯体功能和认知功能，防治基础疾病和骨质疏松，加强防范跌倒意识，防止对侧再骨折的发生。