杭州市社区医疗机构血压管理模式的探索

杨奕 寿晓玲 杨丽

2017年美国高血压指南指出，1999年至2016年间，随诊高血压发病率上升，社会经济负担增加，接受治疗的所有亚组血压控制率未获得持续改善[1]。《中国心血管病报告2018》指出当前我国心血管病患病率处于持续上升阶段，占总死亡的43.16%（城市）、45.5%（农村）[2]。当前高血压治疗已从单因素干预策略转向社区综合干预策略。低血压常引起眩晕、疲劳致使生活质量降低并可能引发精神和心理障碍等情况，低血压现象在社区人群中频发，但得到的关注较少，Aschmann等[3]对美国部分社区的临床资料分析结果提示慢性疾病合并低血压会导致预后不良，因此在临床实践指南中不应将其忽视。聂静雨等[4]对我国社区高血压人群用药情况的调查显示目前仍存在少部分患者服用不常规推荐的用药方案和中药的现象。因此，社区医疗机构对血压的全面、专业、综合管理显得尤为重要。本研究通过设立血压专业管理临床指导中心、加强技能培训、患者宣教、健康促进和信息化数据采集等手段，旨在探索适合我国国情的血压专业管理技术并推广应用。

1 对象和方法

1.1 对象 2018年7月至2019年7月选择杭州市5家社区医疗机构1 844例就诊者为研究对象，通过本项目研发的数据采集管理系统录入研究对象资料。其中男793 例，女 1 051 例，年龄 18～105（55.78±21.42）岁。根据年龄分为18～30岁330例（17.9%）、＜30～40岁178例（9.7%）、＜40～50岁 168例（9.1%）、＜50～60岁 265例（14.4%）、＜60～70岁422例（22.9%）、＜70～80岁 268例（14.5%）、＞80岁213例（11.6%）。纳入标准：（1）年龄：≥18岁，性别不限，到社区卫生服务中心就诊；（2）能配合医务人员问询、测量血压等；（3）本人同意参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）既往曾参加过其他类似项目研究（3个月前）；（2）精神疾病，判定能力异常；（3）1年内可能更换居住/工作场所。本研究经浙江医院医学伦理委员会批准[2017临审第（11K）号]。

1.2 方法

1.2.1 采集基线资料 采集所有研究对象的身高、体重、血压、性别、年龄、血压知晓情况等。血压测量前要求被测量对象安静休息至少5 min，共测量3次，每次测量间隔1 min，取后2次测量平均值作为血压值。使用《中国高血压防治指南2010》推荐的高血压定义及《实用内科学》第14版对非休克患者低血压定义。血压水平分类如下（如舒张压和收缩压分属2个不同等级，按较高等级计算,正在服药的高血压患者归类为高血压），低血压：收缩压＜90 mmHg和（或）舒张压＜50 mmHg；正常血压：90 mmHg≤收缩压＜120 mmHg和50 mmHg≤舒张压＜80 mmHg；正常高值血压：收缩压120～139 mmHg和（或）舒张压80～89 mmHg；高血压：收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg。

1.2.2 质量控制 选择5个基层医疗卫生机构具有慢性病管理工作基础、可以参与研究的医务人员3人以上，上述人员未同时参加同类慢性病管理科研项目。研究前，统一培训研究人员，社区医疗机构使用欧姆龙M6（HEM-7001-E）*（D）血压计测量血压，指导研究对象购买标准电子血压计（通过ESH准确性验证方案验证）。采集信息录入信息化数据采集系统，安排专人对数据进行核查。

1.2.3 干预措施 采用随机数字表法将社区A（387例）、社区B（488例）分配至观察组，社区D（401例）、社区E（338例）、社区F（230例）分配至对照组。各社区医疗机构操作人员知晓本社区具体干预措施，但对研究分组不知晓。对照组：按照一般社区慢病管理模式管理进行干预。观察组：在常规基层医疗卫生机构分级诊疗工作及慢病管理基础上，依托课题组的血压专业管理临床指导，进一步干预：（1）医务人员定期规范培训（研究前集中培训、研究期间每3个月培训1次、根据研究需要随时集中指导）；（2）按照最新版《中国血压测量指南》要求规范人群血压监测，包括诊室（标准测量）与诊室外血压测量（发放家庭血压记录本）；（3）合理有序加强健康教育（社区患者教育、发放宣传资料、组织家庭血压管理知识竞赛），确保观察组对自身健康情况的知晓率达100%；（4）全面评估和防治心血管危险因素、靶器官功能、相关临床疾患；（5）参照《中国高血压基层管理指南》2014修订版制定针对不同人群的管理模式：在高血压知识宣教、健康促进基础上按需介入个体化“自我管理”，对高血压、低血压患者行初步病因筛查，考虑有继发因素引起血压异常者转诊至上级医院进一步确诊并调整治疗方案；难治性高血压、高血压急重症及时转诊至上级医院。采集观察组数据（研究 0、3、6、9、12 个月血压，并在以上时间节点评估病情，针对性行血压管理宣教）、对照组数据（研究 0、12个月血压）；（6）观察组每 3个月行健康促进指导1次。

1.2.4 观察指标 观察1年后两组血压水平及门诊量的变化情况。计算每个年龄段收缩压、舒张压均值，绘制趋势图。

1.3 统计学处理 采用SPSS24.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，重复测量资料行无平行对照的单组重复测量数据分析。非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用两独立样本的秩和检验。重复测量分布不满足“球对称”假设，采取多变量方差分析。计数资料以构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 见表1。

由表1可见，两组收缩压、舒张压、年龄、身高、腰围、体重、BMI比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 研究对象血压分布构成情况 1 844例研究对象中高血压者819例（44.4%），正常高值血压者287例（15.6%），正常血压者603例（32.7%），低血压者135例（7.3%）。

2.3 不同年龄段血压变化趋势 见图1。

由图1可见，随年龄增长收缩压、舒张压均有升高趋势，＜40～60岁者收缩压、舒张压明显上升，＜60～80岁者收缩压缓慢上升，舒张压保持平稳，＞80岁者舒张压、收缩压均大幅升高。血压升高与年龄增长呈线性相关（χ2=565.084，P＜0.05）。

2.4 随访结果

2.4.1 研究对象脱落情况 随访12个月，1 682例完成随访（观察组827例，对照组855例），其中男720例，女962例。脱落162例（观察组48例，对照组114例），其中男73例，女89例，脱落率8.79%。高血压者733例完成随访（脱落86例），正常高值血压者246例完成随访（脱落41例），正常血压者570例完成随访（脱落33例），低血压者133例完成随访（脱落2例）。

2.4.2 不同血压者干预前后血压变化比较 见表2。

由表2可见，高血压者中观察组收缩压下降幅度高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。正常高值血压者中观察组舒张压较对照组下降明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。正常血压者中对照组收缩压升高幅度高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.4.3 观察组重复测量血压比较 见表3～4、图2。

由表3～4、图2可见，随着时间的延长高血压者收缩压下降明显，正常高值血压者收缩压、舒张压均有下降，正常血压者及低血压者收缩压、舒张压升高，各时间点血压差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨论

2018年《中国心血管病报告》指出中国成人高血压患病率为27.9%，本研究中高血压患者占比较高的原因为本研究非流行病学调查数据，被研究者需经本人同意后入组，纳入时存在偏倚。本课题组前期对杭州市社区人群横断面调查所得血压分布构成为比为：正常血压32.86%、低血压3.36%、正常高值50.57%、高血压13.18%，知晓率为84.19%，治疗率为53.25%[5]。本研究所纳入的社区医疗机构在研究开始前已进行了长时间的高血压慢病管理工作并取得了一定的成效，本研究在该基础上观察组给予强化血压管理策略，确保患病情况知晓率100%，在研究1年后与对照组相比：观察组研究前后血压差值改善幅度更大，并且正常高值血压者中观察组收缩压降幅高于对照组，差异有统计学意义。郭艳芳等[6]对深圳宝安区居民慢病管理情况分析后认为知晓自身患病是患者提高参与社区健康管理依从性的重要因素。高俊岭等[7]对社区高血压服药依从性的研究显示患者对药物本身特征的认知可影响患者的服药依从性，而服药依从性是影响血压控制的重要因素。美国霍普金斯大学在凯萨医疗机构初级保健网络(美国科罗拉多州)抽取60岁以上合并2种以上慢性病的高血压患者行最佳-最差量表调查研究结果显示，脑卒中被患者列为最令人担忧的结果，而患者担忧最少的是治疗过程中可能出现的低血压、头晕、摔伤、昏厥，但这些最不令患者担忧的结果亦会造成患者生活质量的大幅下降、医疗费用支出的增加[8]。正如2019年“全国高血压日”宣传主题“18岁以上知晓血压”，本研究进一步证实了知晓血压的重要性。

表1 两组基线资料比较

图1 不同年龄段血压变化趋势图

年龄是心血管疾病的独立危险因素，本研究再次证实随年龄的增长血压增高，研究1年后观察组、对照组血压均出现增高趋势，考虑此为随年龄增长所不可避免的疾病进程，而观察组收缩压升高水平较对照组低，且差异有统计学意义，证实通过血压管理的专业指导、数据采集与管理信息化、血压测量标准化、健康宣教、健康促进工作、生活方式的有效干预等综合管理方式可改善血压水平。1年随访期间脱落率为8.79%，1年随访结束后4个居民社区的高血压门诊量提高率平均值为13.7%，表明居民对基层医疗机构的信任度增加。一项面向社区的传统管理与移动健康（手机联络）相结合的血压管理策略显示随着医务工作者与患者的联系变得更加紧密，观察组高血压患者收缩压下降较对照组低，表明加强社区医务人员与患者的联系，有助于血压管理质量的提高[9]。本研究中观察组随访1年各时间点测得的收缩压、舒张压随干预时间的延长而下降。Song等[10]的研究结果提示：虽然使用血压监测服务不能直接控制血压，但它可以对高血压的血压控制起到积极作用，以社区为基础的定期血压监测（例如每3～4个月1次）配合药物治疗和健康行为指导，可以作为向公共卫生决策者推荐的血压管理策略，与本研究结果一致。

表2 高血压、正常高值血压、正常血压、低血压者干预前后血压变化比较（mmHg）

表3 观察组重复测量收缩压比较（mmHg）

表4 观察组重复测量舒张压比较（mmHg）

图2 血压干预前后收缩压及舒张压变化趋势图（a：高血压者；b：正常血压高值者；c：正常血压者；d：低血压者）

Li等[11]的Meta分析表明补充多种维生素和多种矿物质对血压正常者有显著的降压作用，但其降压作用还不能够有效预防未来高血压的发生。Hidru等[12]发现：同型半胱氨酸、N末端B型钠尿肽和糖化血红蛋白水平的升高与高血压患病率之间存在独立而有力的关联。

在常规基层医疗卫生机构分级诊疗工作及慢病管理基础上进行科学干预和有效管理可进一步提高社区高血压、正常高值血压人群血压控制水平，并且在对低血压患者提高血压水平较传统管理组更具优势。全面的血压管理策略、基层医务人员诊疗水平的提升、血压规范测量、优质的数据采集管理系统对提升社区血压管理质量至关重要。本研究随访时间短，对于被研究人群心脑血管事件发生、死亡情况未做进一步分析，这是本研究的不足之处，对于社区血压管理模式的探索需要其他更大样本、更长时间随访、更多角度观察来进一步验证。