成人梭形细胞横纹肌肉瘤临床病理学特征及分析△

任 玥 王 杰

(1.沈阳医学院基础医学院解剖教研室 沈阳 110000；2.沈阳医学院继续教育学院 沈阳 110000)

横纹肌肉瘤是一种罕见软组织肿瘤，但在儿童中较为常见。横纹肌肉瘤占儿童年龄段恶性软组织肿瘤的4%～8%，其中大多数起源于泌尿生殖道，主要在膀胱[1]。横纹肌肉瘤在已知的分类中分为胚胎性横纹肌肉瘤、腺泡状横纹肌肉瘤及多形性横纹肌肉瘤。梭形细胞横纹肌肉瘤原属于胚胎性横纹肌肉瘤中的亚型，但是软组织肿瘤WHO分类中(2013版)将SCRM及硬化性横纹肌肉瘤单独提出来合并成一类称为梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤[2]。SCRM通常发生在睾丸旁病变中，在所有的横纹肌肉瘤中占7%。SCRM最常在儿童和青少年中发生，通常表现为无痛阴囊肿块[3]。SCRM在儿童中有良好的预后，然而在成年人群中预后较差[4]。因此，横纹肌肉瘤的组织学正确分型对治疗和预后至关重要。然而，成人中梭形细胞横纹肌肉瘤相对少见，而且组织学形态多样且鉴别诊断复杂，因此本研究回顾性分析2015年1月～2020年1月就诊于沈阳医学院附属医院的9例成人梭形细胞横纹肌肉瘤患者的情况，讨论临床病理特征及诊断标准的同时系统鉴别形态学相近的多种疾病，并探讨成人梭形细胞横纹肌肉瘤临床特点及影响预后的因素。

1 材料与方法

1.1 病例资料

本研究收集沈阳医学院附属医院2015年1月～2020年1月以来梭形细胞横纹肌肉瘤患者9例，患者均因“发现背部或头颈部肿物”入院。患者均否认心脏病、糖尿病肝炎、结核、手术外伤史及药物食物过敏史。 体格检查可见背部或头颈部可触及一大小约5～10cm肿物，质地较硬，无明显压痛，活动度差。组织块用中性福尔马林固定，石蜡包埋， 切厚5μm切片，常规HE染色。免疫组化染色采用EnVision两步法，所用desmin、SMA、MyoD1、Myogenin、Ki67等抗体(1∶200，中纪试剂公司)。

1.2 统计学分析

采用SPSS23.0统计学软件进行统计分析,生存率计算采用Kapla Meier法。各组生存率比较应用Log-Rank检验，Cox回归模型进行预后多因素分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P<0.05时表示存在统计学差异。

1.3 大体观察

肿块呈灰黄灰褐色，外表面可见皮肤，皮肤面积约为9×2cm，并可见肌肉及脂肪组织。沿肿块最大面切开可见切面灰白色质地较韧，中间部分可见灰红色出血灶，似可见坏死。肿块与周围组织界限尚清，肉眼观疑似侵及肌肉组织(图1)。

图1 肿块图像

2 结果

镜下形态：镜下可见非典型的相对均匀的长梭形至局部钝圆形肿瘤细胞以不规则的束状排列，局部可见旋涡状排列，向周围肌组织内浸润性生长。部分肿瘤细胞核伸长，深染，偶尔可见明显核仁。核分裂可见，核分裂最活跃的区域约为20个/10高倍视野(图2A～C)。肿瘤间质可见玻璃样变性及少许胶原伴行。肿瘤局部区域存在坏死，部分区域少许肿瘤细胞呈椭圆形，具有类似于横纹母细胞的细胞核和大量嗜酸性粒细胞胞浆，胞浆丰富浓染(图2D)。免疫组织化学染色显示肿瘤细胞Desmin和SMA弥漫强阳性(图2E和F)，MyoD1染色呈阳性(图2G )。 Ki67指数约为20%(图2 H)。其余免疫组化指标检测结果显示Myogenin 局灶阳性、s100及广谱角蛋白CK呈局灶弱阳性，CD99阳性，CD68局灶阳性。

本研究将肿瘤的直径大小按照≥5cm与<5cm分为两组，并分析其对生存时间的影响，结果并无显著的统计学意义(P<0.05)，其生存函数分析见图3A。研究中发现9例患者中有5例出现淋巴结转移，4例无淋巴结转移；按照有无淋巴结转移将患者分组后发现淋巴结的转移情况并不影响生存时间(P<0.05)，生存函数分析见图3B。Ki-67蛋白是一种核内抗原，其表达与所有活跃细胞周期阶段并随细胞周期的改变而变化，作为可识别的细胞周期中的核抗原与细胞增殖密切相关。本研究按照Ki-67≥50%与Ki-67<50%将患者分为两组并研究其生存时间的影响(P<0.05)，生存函数分析见图3C。

图2 梭形细胞癌横纹肌肉瘤形态学特征

图3 不同影响因素对生存时间的影响

3 讨论

软组织肉瘤约占20岁以下患者发生的恶性肿瘤的7%，在软组织肉瘤中，横纹肌肉瘤在青少年中发病相对常见，但成人中少见[2]。近几年，横纹肌肉瘤在不同的发病部位也有病例报道，如头颈部区域的横纹肌肉瘤的发病率是每0.041例/10万[5]。由于梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤亚型在2013年WHO分类中被重新分为独立类型，因此关于其临床过程，组织病理学特征，遗传改变和预后的相关数据很少。SCRM亚型好发于睾丸旁区域，而且预后相对较差，在睾丸旁区域年轻梭形细胞横纹肌肉瘤的年轻患者的5年生存率为95.5%，而非梭形细胞横纹肌肉瘤的患者为80%[6]。硬化性横纹肌肉瘤亚型往往好发于四肢，其次是头颈部。与所有类型的横纹肌肉瘤一样，梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤表现出男性好发，在儿童和成人均有此特点，发病年龄为0.3～79岁[7～8]。

SCRM的镜下形态学通常显示梭形到卵圆形细胞增生，形成长而相交的束状排列方式。肿瘤细胞内可见小且细长的核，细胞核内偶可见小的核仁，胞浆粉染且丰富，间质内可见透明化基质。硬化性横纹肌肉瘤中当硬化明显时，细胞可被压缩成绳索状或微泡结构，并表现出假血管样的生长模式。形态学中横纹肌母细胞是重要的诊断线索，也是特征性的诊断标准。横纹肌母细胞形态较多样，可包括带有横纹的“带状细胞”，也可以表现为神经节细胞样横纹肌母细胞，胞浆呈颗粒状、嗜酸性的细胞质、细胞核偏心等特征。免疫组织化学染色显示梭形细胞横纹肌肉瘤与硬化性横纹肌肉瘤稍有不同，梭形细胞横纹肌肉瘤多表现为Desmin、Myogenin、MSA和SMA具有明显特征性阳性。有文献报道硬化性横纹肌肉瘤内常常MyoD1更加敏感，因此表现为MyoD1弥漫强阳性，而Myogenin和Desmin灶状阳性，少数情况下可表现为S-100和CK的弱阳性。在已发表的病例中，很少表达MDM2、Bcl-2、p53和CD56。

鉴于本例患者为中年人，肿瘤生长于背部，因此梭形细胞横纹肌肉瘤需与其他形态学上似梭形细胞的肿瘤相鉴别。鉴别诊断包括滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤、梭形细胞癌、梭形细胞黑素瘤、纤维肉瘤、恶性周围神经鞘瘤和孤立性纤维性肿瘤等。当存在广泛的硬化时，也可以考虑骨肉瘤和软骨肉瘤。免疫组织化学在梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤与其他恶性肿瘤鉴别诊断上起到关键作用，主要的鉴别诊断：(1)纤维肉瘤成人型或是先天性：此类型肿瘤好发于四肢端，肿瘤细胞以长梭形为主，成交叉鱼骨状排列，纤维肉瘤的诊断是一种排除性诊断，在排除其他肿瘤如滑膜肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、恶性外周神经鞘瘤、平滑肌肉瘤等梭形细胞肿瘤后才慎重诊断。(2) 孤立性纤维性肿瘤：此类型肿瘤典型的形态学表现为梭形肿瘤细胞呈束状排列，肿瘤细胞可呈现出鱼骨状，席纹状及血管外皮瘤样排列并可见经典的细胞密集区域疏松区，在疏松区间质内可见胶原束排列。间质可见黏液样变性，免疫组化特征性表达STAT6、Bcl-2、CD99等指标，并不表达肌源性标志物。(3)纤维肉瘤型隆突性皮肤纤维肉瘤：此肿瘤在隆突性皮肤纤维肉瘤的基础上如出现纤维肉瘤的区域超过50%可以诊断纤维肉瘤型隆突性皮肤纤维肉瘤，核分裂象一般大于20个/10高倍视野，免疫组化主要表现为CD34和Vimentin 弥漫强阳，但是Desmin、S-100和CK阴性；当伴有肌样分化时可以表达SMA等肌源性标志物。(4)恶性纤维组织细胞瘤：恶性纤维组织细胞瘤形态学上更多表现出瘤巨细胞，间质内可见泡沫样组织细胞，部分区域内也可出现梭形细胞呈鱼骨样排列。(5)侵袭性纤维瘤病： 主要发生于肌肉筋膜或腱膜，最常见于青年人。肿瘤细胞短梭形，呈鱼骨样排列，异型性较小，核分裂象偶见，肿瘤组织呈侵袭性浸润周围组织，免疫组化方面可以特异性地核表达β-catenin。另外恶性外周神经鞘瘤主要免疫组化上可以表现神经来源的标志物，去分化脂肪肉瘤有时也可以表现为梭形细胞束状排列，表达脂肪来源的免疫组化指标，恶性黑色素瘤显示黑素细胞标记阳性。

大多数梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤均采用手术切除的方式配合化学疗法和放射疗法治疗。化疗药物通常有放线菌素D、阿霉素、异环磷酰胺、环磷酰胺及长春新碱等[7]。在治疗方面尽管各种治疗技术均在提高治疗水平，但梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤的预后仍然很差，当患者出现肿瘤直径>5cm，有淋巴结转移或是Ki-67增殖指数>50%时生存时间会明显降低。

目前报道的成人梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤病例数仍然较少，其临床特点、生物学行为、病理形态学特征及分子遗传学特点均未见明确报道，在病理临床工作中仍然需要大样本病例进行探讨以进一步加深对该肿瘤的认识，为指导临床工作提供新的线索。