肾移植后糖尿病发病的危险因素及机制△

2020-10-16黄建梅

数理医药学杂志 2020年10期

黄建梅

(漳州卫生职业学院漳州 363000)

移植后糖尿病(post transplantation diabetes mellitus, PTDM)是肾移植后常见的代谢并发症，与2型糖尿病具有相似的病理生理学特征。本研究通过观察肾移植后患者的各指标变化对PTDM的影响，探讨PTDM发病的危险因素及发病机制，为肾移植后糖尿病预防以及制定移植后个体化方案提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 对象

选择从2010年1月～2016年10月入住某三甲医院肾内科的患者，按照纳入、排除标准筛选后剩余237例，其中女53例，男184例，平均年龄(37.58±8.96)岁。本临床试验项目已通过该医院伦理委员会报备审批，病人及其亲属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1PTDM定义

依据目前我国采用的WHO(1999)提出的糖尿病诊断标准。

1.2.2肾移植后治疗方案

(1)免疫抑制剂治疗方案：术后采用FK506+吗替麦考酚酯(骁悉)或FK506+骁悉+泼尼松三联方案，部分患者联合环孢素(CSA)。参照《中国肾移植受者免疫抑制治疗指南》规范，结合每位患者的自身情况，将血药浓度维持在治疗窗内。

(2)血糖控制方案：血糖高时给予胰岛素静脉滴注，转出监护病房后如血糖仍不达标，给予口服降糖药或胰岛素皮下注射。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 肾移植受者术前与术后ALT变化趋势与分

手术前两组患者ALT水平不具有统计学差异(P>0.05)。术后1个月内，两组患者的ALT水平均呈先升高后降低的趋势，在术后2周达到最高值，与术前比较差异具有统计学差异(P<0.05)；与N-PTDM组相比，术后3周与4周，PTDM组显著升高(P<0.05)，两组术前与术后ALT变化趋势见图1 。

图1 两组患者术前及术后ALT水平变化情况

2.2 PTDM患者发病危险因素分析

在对患者的一般资料的分析中发现，两组患者在年龄、血压(收缩压)、体重和BMI指标方面均有统计学意义(P<0.05)，其中两组患者年龄的统计学差异最具有显著性(P=0.000)，见表1。

Logistic多因素分析，年龄(OR=1.052，P=0.01)、术后4周FPG (OR=2.169，P=0.000)、术后4周ALT水平(OR=0.964，P=0.003)是PTDM发病的重要危险因素(其余纳入分析的指标P>0.05)。

2.3 PTDM转归

术后97例诊断为PTDM的患者中，其中有57例为早发型PTDM，40例为晚发型PTDM。至研究随访终点，仍有64例患者持续存在，剩余33例患者中途FPG转为正常。术后1周内FPG增高的患者中有46.15%在未来更长的时间内出现了PTDM。

表1 肾移植受者一般资料

3 讨论

3.1 肝酶(ALT)变化与PTDM发生的关系

本研究发现在术后3～4周期间， PTDM组的ALT水平显著增高，但其分布仍然在正常范围内，均值为(24.84±17.7)。肝脏是胰岛素代谢的主要场所，肝细胞受损会影响胰岛素的代谢，从而降低肝糖的生成和分解效率[1]。ALT是肝细胞受损及肝功能异常最为敏感的指标，高水平ALT与空腹血糖增高、胰岛素抵抗及代谢综合征密切相关。

3.2 年龄、BMI及收缩压对移植肾的影响

单因素发现，移植患者的年龄、BMI及收缩压是PTDM发病的主要危险因素。随着年龄的不断增长，普通人群中糖尿病的发病率呈上升趋势[2]；同时由于老年人的机体功能逐渐减退，手术后的应激承受力较差，因此年龄增高是发生 PTDM 的重要因素。腹部脂肪可以促进肝内FFA的大量增加，增加肝脂肪的储存，肝脂肪储存可增加肝糖原细胞和肝胰岛素抵抗性，最终造成周围的胰岛素抵抗[3～4]。收缩压的增高导致PTDM的发生率增加，可能与高血压引起的肾脏病变有关。由于血压的增高，受累的肾小动脉血管管壁硬化，弹性减退，血管管腔变窄最终闭塞，这些变化使得肾实质血流减少甚至中断，肾小管萎缩，最后导致肾功能减退[5]。而肾功能减退出现的水钠潴留和肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，又导致血压增高，两者相互影响形成恶性循环。我们建议，为了减少PTDM的发生，应告知患者改善生活方式，控制体重、合理膳食，对于有收缩压偏高症的老年人应尤其注意。