上海市造口人耗材费用负担及医保政策分析

朱碧帆，岳秋颖，李秀娟，贾洸怡，金春林，李 芬

(1.上海市卫生和健康发展研究中心/上海市医学科学技术情报研究所，上海 200031；2.河南省永城市中心医院，河南 商丘 476600；3.上海市医疗保障局，上海 200125；4.上海市医疗保险事业管理中心，上海 200041)

实施造口术后需长期使用造口袋的人群称之为造口人。结直肠癌是最常施行造口术的疾病之一，是常见的恶性肿瘤，发病率居全球恶性肿瘤的第3位[1]。据统计，我国造口人的数量以每年新增10万例的趋势增加[2]，且呈现年轻化趋势[3]。由于使用造口袋是一项长期行为，经济负担较重。为减轻造口人的疾病经济负担，上海市于2011年12月将造口耗材纳入门诊医保支付范围，并于2014年1月将门诊医保定额支付标准由2000元/年调整至2500元/年。本研究旨在通过对造口人的费用负担、诊疗可及性等情况进行系统评价，探讨完善造口耗材医保支付政策的可行性。

1 资料与方法

定量资料来源:(1)上海市医保中心数据库。通过上海市医保造口门诊登记系统(造口人需在医保门诊登记系统中登记后才能享受2500元/年的造口耗材额度)，获取2012-2017年医保登记的造口人基本信息，及其在全市医保定点机构的就诊记录。(2)造口人问卷调查。采用方便抽样的原则选择3家造口护理门诊较为集中的医院，对167例造口人开展问卷调查。调查内容包括造口护理服务可及性、造口耗材使用情况及费用负担。统计分析采用Stata 13.0完成。定性资料来源于对造口人及其家属、造口治疗师、相关政府部门官员进行访谈的结果。

2 结果与分析

2.1 造口人基本情况

合并重复登记患者后，2012-2017年上海市医保门诊登记的造口人数量达到24,845人，且呈逐年上涨趋势，由2012年的3418人增长至2017年的5928人，年均增长率达11.64%。以2017年为例，造口人性别以男性为主(68.88%)；按照国家癌症统计的年龄分组方式，将造口人年龄分为5组，造口人的年龄集中在60岁及以上(81.06%)；医保类型以城镇职工医保为主(88.04%)。问卷调查共167人，其性别、年龄及造口类别分布与医保门诊登记系统中相似(见表1)。

表1 2017年上海市造口人基本情况

2.2 造口人就诊情况

根据造口人购买造口耗材的交易记录，获取造口人与造口相关的就诊情况。2012-2017年造口人就诊次数逐年增加，从2012年的24,376人次增长到2017年的63,252人次，年均增速达到21.01%。

就诊类型以门急诊为主(89.74%～92.42%)，其次是住院(8.45%～6.36%)和大病门诊(1.81%～1.22%)；从不同级别医疗机构的就诊流向来看，各年度造口人就诊集中在三级医院(89.21%～82.88%)，其次是二级医院(10.75%～17.05%)；门急诊(91.38%～84.87%)和住院服务(75.15%～67.35%)均集中在三级医院。以2017年为例，造口人就诊次数最多的前10家医院均为三级医院，其就诊人次占到总就诊人次的78.16%。

2.3 造口耗材使用情况

2.3.1 耗材使用总量

2012-2017年造口人使用的造口耗材数量逐年增多，从2012年的30.26万件上升到2017年的61.52万件，年均增长率达到15.35%。人均耗材数量逐年增加(81.13件～91.87件)。造口耗材可分为造口袋、底盘、防漏材料、护肤材料4大类，其中造口袋的使用数量占比最高，但呈逐年下降的趋势(88.13%～77.71%)，底盘的比重逐年增长，意味着近年来两件式造口袋的使用量逐渐提高(见表2)。

表2 2012-2017年上海市造口人造口耗材使用数量

2.3.2 人均耗材用量

由于造口人更换造口袋的频率与其造口类型以及发病时间有较强的关联，本研究对不同类型造口人的造口袋购买数量按照发病时间进行标化，计算其发病后不同月数内的购买数量。无论临时还是永久造口，发病后1个月内购买造口袋的数量较高。以2017年为例，发病后1个月内人均购买9.63～11.77个造口袋，平均每3 d更换1次。随着病程的延长，购买造口袋的数量逐月下降，发病后第6个月购买造口袋的数量降至4.03～6.77个，即平均每5～7 d更换1次。患病时间较短的患者由于伤口较新、不熟悉操作等原因，更换造口袋的频率较高，而患病时间较长的造口人由于逐渐熟悉了造口袋的清洗和使用方法，会逐渐减少更换频率，从而降低费用。

2.4 造口耗材费用

2.4.1 造口耗材总费用

2014-2017年不同造口类型造口人的人均耗材费用均呈逐年增长的趋势，各年度临时造口人均耗材费用均低于永久造口。以2017年为例，临时造口人均耗材费用为2,143.77元，月均178.65元，永久造口的人均耗材费用为2,396.57元，月均199.71元(见表3)。37.13%的造口人每月平均购买造口袋的费用在400元及以上，34.13%的造口人造口袋费用在300～400元，仅有28.74%的造口人费用在300元及以下。这一结果高于医保数据库中月均178.65～199.71元的水平。患者反映由于造口耗材价格贵，门诊医保额度大约半年左右就用完了，剩余所需的造口袋则会在药店或者由子女在网上购买，而这一部分费用无法在医保数据库中体现出来。

表3 2014-2017年不同造口类型的人均耗材费用 元

2.4.2 门诊造口耗材报销

从门诊费用来看，2012-2017年，门诊造口耗材费用逐年增加，年均增长率为22.61%。2017年门诊造口耗材费用为1,274.84万元，医保报销金额达882.09万元，人均报销1,317.34元。尽管造口耗材门诊医保定额支付标准调整到了2500元/年，但是个人账户段、自负段和统筹段(医保报销及个人支付部分)所产生的费用均在2500元范围内，即患者在门诊购买造口耗材的全部费用累计到2500元，超出部分不再报销。因此造口人实际享受到的优惠仅为2500元的一半左右(见表4)。造口人普遍反映每年购买造口耗材的费用中有约1/3～1/2为自费购买。

表4 2012-2017年上海市造口人门诊造口耗材费用报销情况

2.5 医保政策调整模拟测算

2.5.1 造口耗材费用理论值

以2017年永久造口人的耗材购买数量作为测算依据进行耗材费用理论值的估算。按照医保耗材三级目录，将造口耗材分为造口袋、底盘、防漏材料和护肤材料4大类。从表5可以看到，永久造口每月购买耗材的费用约为320.88元，每年购买耗材所需的花费为3,850.53元，与问卷调查所得结果相近(3,955.80元)。而2017年上海市医保登记的永久造口人实际产生的耗材费用仅为人均2,396.57元，低于理论值。

表5 永久造口人耗材费用理论值

2.5.2 医保政策调整模拟测算

调整医保门诊报销政策可从两个角度考虑，一是维持限额政策，包括调整医保门诊限额标准和医保支付口径；二是取消限额政策，直接将造口耗材纳入医保报销范围。

表6以2017年永久造口人为基础对2500～4000元4种额度方案进行了测算，医保报销比例设定为70%～100%，即报销比例不低于当前门诊平均报销水平的70%，最高为100%。即仅将个人账户和医保基金支付费用纳入门诊限额，个人支付部分不纳入限额。若维持2500元的门诊额度，通过调整医保支付口径，仅将医保基金和个人账户支付部分纳入门诊限额(即报销比例设定为100%)，则医保基金需额外支出620.38万元，占当年医保基金总支出的0.008%。若调整额度至5000元，按照不同的支付口径，医保需额外支付784.72～1,360.20万元，占当年医保基金总支出的0.011%～0.018%。

表6 永久造口调整造口耗材门诊限额方案测算

表7以2017年造口人为基础，对取消限额政策的支付方案进行了测算，即将门诊造口耗材纳入医保报销范围，按照乙类项目结算，即个人先自负20%，其余部分按照本市基本医疗保险规定报销，则医保每年需额外支付429.99万元，占当年医保基金总支出的0.006%。

表7 造口耗材纳入门诊医保支付范围方案测算

3 讨论与建议

3.1 造口耗材门诊报销政策保障效果显著

自上海市实施造口耗材门诊医保报销政策以来，医保登记的造口人数量逐年增长，2012-2017年共登记24,845名造口患者，共发生门诊造口耗材费用5,165.21万元，医保基金支付3,597.85万元，减轻了造口人近70%的耗材费用负担。该项政策的出台有效化解了造口人所承受的疾病风险和经济负担，缓解了造口人需要长期甚至终身使用造口袋所产生的后顾之忧。同时，每年的支付金额仅占医保基金支出的0.01%，以较低的成本为患者购买到亟需的服务。此外，医保政策的调整使得患者能够负担质优价低的造口耗材，也有助于造口人回归正常工作和生活，在满足患者大部分需求的同时也能够有效保障基金安全。

3.2 造口服务可及性和便利性有待加强

研究表明，造口护理专业性强，以造口治疗师为主体对造口人进行出院后的延续护理，能够强化患者自我护理能力，提高生活质量水平[4]。上海市目前存在造口护理服务网点少、造口护理服务可及性较差、造口产品购买不方便等问题。造口人80%以上的门诊服务发生在三级医院，主要是由于上海市目前的造口护理门诊主要开设在三级医院。造口产品购买渠道少、门诊服务时间有限以及医院门诊次均费用的限制均对患者购买造口产品带来一定的不便。

本研究对造口人的发病时间标化后，发现造口人在发病后1个月内购买造口袋的数量较高，平均每3天更换1次，随着病程的延长，购买数量逐月下降，发病后第6个月平均每周更换1次，远低于临床推荐用量[5]。同时，2017年永久造口人实际产生的耗材费用仅为人均2,396.57元，低于理论值3,850.53元，也低于问卷调查所得出的结果。主要是由于造口人在1年内购买的耗材达到医保定额标准后可能会减少在医院购买的数量，转而通过自费、零售药店或网上自行购买。

为提高造口服务的可及性和便利性，一方面，应加快造口专业护理人员的培养。目前我国仅有造口治疗师2000多名[6]，且集中在大型三级医院。造口人就医存在路途远、挂号难、等待时间长等问题，尤其是造口人以60岁以上老年人为主，行动不便，建议在社区卫生服务中心培养一批专业的造口护理人员；参照慢性病社区管理的经验，探索基于“互联网+”的造口患者管理体系[7]，对造口人进行建档管理，并提供购药、护理以及造口知识咨询等服务；探索造口耗材的长处方管理，提供造口耗材配送服务。另一方面，可将造口人护理服务项目纳入老年照护服务。

3.3 调整医保政策，加大医保补偿力度

尽管上海市将造口耗材的门诊医保支付额度调整至每人2500元/年，然而通过问卷调查及定量测算发现实际上医保报销金额仅为额度的一半左右，影响患者对保障政策的获得感。参考其他省市的相关政策:合肥市造口耗材按照乙类项目结算，其个人先付比例按材料产地分别规定，国产的(产品注册证为“械(准)字”)个人自付比例20%，进口(产品注册证为“械(进)字”)个人自付比例50%[8]；江苏省针对乙类耗材(包括造口袋)实施“先个人自负20%，再按医保支付比例报销”的报销政策[9]。上海市现有的造口耗材门诊保障水平有待进一步提高。建议医保部门可从调整造口耗材专项医保政策、将造口耗材纳入门诊医保报销范围等方面来优化医保政策:

从维护政策稳定性和延续性、合理控制医用耗材使用、减少医保基金运行风险的角度出发，建议延续造口耗材的限额政策。将造口耗材门诊额度提升至3500～4000元，可在较大程度上保障造口人的耗材费用。而医保基金每年需额外支出593～785万元，仅占当年医保基金总支出的0.008%～0.011%。

从提高患者获得感和保障公平性的角度出发，调整现有政策的医保支付口径，仅将个人账户和医保基金支付部分纳入限额，实现无论是大人、小孩、老人，还是居保、城保患者都能够享有均衡的待遇，将2500元的额度实实在在地给到每一位患者。在保持2500元限额不变，调整医保支付口径的情况下，医保基金每年需额外支出约620万元，占当年医保基金总支出的0.008%。

从减少制度性管理成本的角度出发，建议取消限额政策，将造口耗材纳入医保门诊支付范围，按乙类项目结算。按照当前门诊报销比例计算，医保基金每年需额外支付430万元，占当年医保基金总支出的0.006%，可保障造口人一半的耗材费用负担。在这一模式下，应当通过设立医保统一编码监测耗材价格[10]。同时，为防范因保障水平提高而产生的道德风险和医保欺诈行为，合理监测造口耗材的用量并设置上限预警。