定向医学生角色认知与基层工作意愿的关系:心理资本的中介效应

陈艳宁，陆增辉，黄二丹，农 圣

(1.右江民族医学院，广西 百色 533000；2.国家卫生健康委卫生发展研究中心，北京 100029)

分级诊疗制度推行的抓手是“强基层”。完善的基层医疗卫生服务体系是居民卫生服务可及性的重要保障，而卫生服务体系中人才队伍建设则是关键因素。但当前基层的人力资源还远远不够“强”，一方面基层医疗卫生机构现有人员流失状况仍突出，另一方面医学院校毕业生不愿到基层工作的状况也十分突出[1]，甚至以服务基层为明确目标的定向医学生仍有35.28%有违约想法[2]。周晓峰[3]等人的研究发现曾经出现过违约想法的农村订单定向医学生高达58.64%。而且那些表示愿意下基层的定向医学生，愿意下基层的最大原因只是因为受合同制约，一旦合同期满他们就打算离开基层，比如考研或到更高级别的医院工作[4]。可见如何做到“下得去”并“留得住”仍然是当前定向医学生培养亟待解决的首要问题[5]。

对于此问题的研究当前更多停留在组织视角，如通过完善相关配套政策，建立长效激励机制，在政府、学校、基层医疗单位多方合力下解决定向医学生基层工作意愿问题，而基于个体视角的研究则较少。王彦颖[6]曾对个体角色认知与职业价值观的关系进行研究，发现角色认知能够预测职业认同的水平，而且角色认知正向影响职业价值观。角色认知指的是在岗位实践之前在个体心理上形成的对于自身所应承担责任、义务以及任务的行为程序的确定程度[7]。角色认知清晰的个体能明了自身所处地位，知道什么该做什么不该做，也认识到自己未来的预期状态，以及如何获得这一状态的行为方式[8]。关于角色认知的研究涉及了诸多对象，如患者对于医生的角色认知、医生自身的角色认知，以及不同类型人员如教师、大学生村官的角色认知研究等，但对于定向医学生这一特殊群体的角色认知研究却极少。定向医学生角色认知主要指其对自身扮演的角色的恰当判断，即定向医学生对于自己身为定向医学生的责任与义务，未来职业目标和任务等情况的清晰直觉的程度。通过对文献梳理，本研究初步推导定向医学生的角色认知水平能影响到其基层工作意愿。同时已有的研究发现角色模糊、角色冲突会负向影响个体的乐观、韧性、希望等心理维度[9]，而由这些维度构成的心理资本对大学生专业承诺的影响呈现显著相关[10]，有研究表明大学生的心理资本水平在一定程度上可以预测其生涯规划、生涯适应力及社会交往等方面的表现[11，12]。基于此，可以初步假设在定向医学生角色认知与基层工作意愿两者的关系中，心理资本起到中介的作用。本研究拟从个体视角，通过对角色认知、心理资本、基层工作意愿三者关系的实证探讨，进一步厘清它们之间关系，为进一步解决当前定向医学生“下不去，留不住”问题提供相应理论建议。

1 研究对象与方法

1.1 对象

以广西3所医科院校的定向医学生为对象，采用网络调研问卷方式进行问卷调查。共回收问卷736份，剔除无效问卷25份，问卷有效率96.6%。

1.2 工具

本研究的变量包括:角色认知、心理资本、基层工作意愿。各变量的测量工具如下。

(1)角色认知:采用周永康编制的大学生角色认知量表[13]。量表包含5个测量条目，采用五点记分评价，1分=完全不符合，2分=比较不符合，3分=不确定，4分=比较符合，5分=完全符合。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.86。

(2)心理资本:采用武玉涛[14]在 Luthans的心理资本测评量表基础上进行优化，并通过信效度检验，分析编制而成的大学生心理资本量表。量表包含自我效能、希望、坚韧、乐观4个维度共16个测量条目。采用五点记分评价，1分=完全不符合，2分=比较不符合，3分=不确定，4分=比较符合，5分=完全符合。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.942。

(3)基层工作意愿:直接以“毕业后是否乐意到基层工作”为测量条目，采用5点计分评价，1分=非常不愿意，2分=比较不愿意，3分=一般愿意，4分=比较愿意，5分=非常愿意。

(4)控制变量:借鉴以往研究，选取性别、户籍、是否学生干部、学习情况、年级、民族、家庭经济状况作为本研究的控制变量。

1.3 质量控制

(1)调研问卷中设置1道注意力检测题以检测答题者是否认真答题，对于答错注意力检测题的问卷直接认定为无效问卷予以剔除；(2)在发放问卷之前研究者首先与学校相关工作人员进行沟通和协调，对实施问卷调查的人员进行相关培训。为避免调查中出现“两面人”情况从而影响问卷的真实性，要求工作人员发放问卷时强调本问卷为匿名填写而且仅用于科研，请被调查的学生放心填写。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0软件进行统计描述、Pearson相关性分析及多元回归分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

本次共调查定向医学生711人，具体人口学特征见表1。

表1 全科医学生基层工作意愿的描述性及单因素分析

2.2 定向医学生基层工作意愿的描述性及单因素分析

本研究样本医学生基层工作意愿得分集中在3.40～4.00分，男医学生的得分高于女医学生；少数民族医学生的得分高于汉族医学生；农村户口的医学生得分高于城市户口的医学生；家庭经济宽裕的医学生得分较低，家庭经济一般与家庭经济困难的医学生得分较高且相差不大；学习优秀的医学生得分高于学习良好或一般的医学生。

通过方差分析可以看出，样本医学生基层工作意愿在民族、年级、家庭经济状况方面的差异有统计学意义(P<0.05)。少数民族医学生比汉族医学生更愿意到基层工作；年级越高，医学生的基层工作意愿有降低趋势；家庭经济一般与家庭经济困难的医学生更愿意到基层工作。详见表1。

2.3 角色认知、心理资本、基层工作意愿的相关分析

本研究各变量的均值、标准差和相关系数见表2。由表2可知角色认知与心理资本显著正相关(R=0.705，P<0.01)，角色认知与基层工作意愿显著正相关(R=0.326，P<0.01)，心理资本与基层工作意愿显著正相关(R=0.396，P<0.01)。

表2 描述统计与相关分析

2.4 角色认知、心理资本、基层工作意愿的多元回归分析

以基层工作意愿为因变量，以性别、户籍、是否学生干部、学习情况、年级、民族、家庭经济状况作为控制变量，以角色认知为自变量，以心理资本为中介变量，进行多元分层回归分析。由表3的模型4可知，角色认知与基层工作意愿显著正相关(β=0.323，P<0.01)。为检验心理资本在角色认知和基层工作意愿之间的中介作用，采用温忠麟[15]的检验标准进行检验:若变量X满足3个条件，则可以认为变量X通过变量M的中介作用影响到变量Y。首先是变量X的变化能解释变量Y的变化；其次是变量M的变化能解释变量Y的变化；最后是当控制变量M对变量Y的影响后，变量X对变量Y的影响为零时称为完全中介，变量X对变量Y的影响显著降低时称为部分中介。由表2的模型2可知，角色认知与心理资本显著正相关(β=0.682，P<0.01)，由模型5可知中，心理资本与基层工作意愿显著正相关(β=0.413，P<0.01)，当在模型4的基础上，引入心理资本后，模型6角色认知对基层工作意愿的影响不显著，即心理资本对角色认知与基层工作意愿之间起完全中介作用。

表3 层级回归结果

3 讨论与建议

华为CEO任正非说过:“要相信人内心深处有比钱更高的目标和追求，愿景、价值观、成就感才能更好地激发人”。激励的目的是为了促进行为发生，要促进定向医学生愿意到基层工作，除了经济刺激外，在校期间基于学生个体的感性教育同样重要。下面结合本研究结果从角色认知、心理资本角度探讨在提升定向生基层工作意愿方面学校应采取的教育及干预措施。

3.1 加强角色认知教育，提高定向医学生基层工作意愿

有研究认为角色认知的教育与其它教育相比更显丰富和具体[8]。具体而言，社会角色中角色的行为规范及要求是明确的具体的，通过角色认知教育个体如何掌握这些具体要求，也同样具有具体性特征。当个体通过角色认知教育清晰理解自身怎样承担相应社会角色，亦即完成了社会角色的自我塑造——这将会促进其自身角色认知水平的提高。由角色认知生成的反应模式，一方面会制约个体的角色行为，另一方面也能够预示个体未来的反应方式。本研究发现定向医学生的角色认知能够预测其基层工作意愿，即角色认知水平越高，其到基层工作的意愿就越强烈，反之则越倾向于不到基层工作。在本研究中，定向医学生的角色认知均值为3.5，略高于中位数，但其中非常乐意到基层工作的仅为9%，可以判定当前定向医学生的角色认知属于较低水平。反过来也说明，当前学校对定向医学生角色认知的教育明显不足，需要通过各种途径确实提高定向医学生的角色认知。

一是需要提升定向医学生对基层医疗卫生工作重要性的认识。已有研究发现仅16%[16]的定向医学生表示对全科医学感兴趣，而研究也证实了对基层医疗重要性认知的不足是导致医学人才不愿在基层工作的重要因素[17]。因此学校要结合定向医学生“定向”的现实，通过各种途径促进其对基层医疗重要性的了解、理解以及认同，然后在此基础上加强振兴基层医疗卫生的爱国主义教育、奉献精神教育，最终促进定向医学生扎根基层、服务基层。

二是要加强对定向医学生职业生涯规划的引导。学校应有针对性地结合定向医学生未来工作岗位的特点，着力培养其基层岗位胜任力，并在此基础上强化其职业生涯规划能力，帮助他们确立正确的职业价值观以及稳固的职业信念。定向医学生只有具备了服务基层能力的同时又有了服务基层的清晰定位和规划，才会真正影响到其“角色行为”。因此，学校要注意引导并教育定向医学生正确分析基层形势，根据自身情况和社会需要进行合理定位，做好近期以及远期职业规划，鼓励定向医学生“扮演”好自身角色在服务基层过程中创造人生价值。

三是要扎实推进基层实践教育。通过实践去认知其认知会更深刻。因此，学校要构架与理论教学平行的实践教学体系，不仅安排定向医学生走出校外开展形式多样的基地教学和社区实践服务，还要邀请基层医院领导、技术骨干到学校开展专题讲座甚至答疑以及指导。一方面使定向医学生切身感受基层群众对高素质全科医生的迫切需求，另一方面也帮助定向医学生熟悉基层医疗工作环境和诊疗活动，从而明确自身努力方向以及清晰界定自身工作意义。

3.2 提升定向医学生的心理资本以提升其基层工作意愿

作为个体所拥有的积极心理资源或状态，心理资本包含自我效能、希望、坚韧、乐观4个维度。本研究表明角色认知以心理资本为中介，从而影响定向医学生的基层工作意愿。因此可以通过提升定向医学生的心理资本去提升其基层工作意愿。

具体到自我效能和乐观2个维度，自我效能是指在挑战性工作面前，有足够信心并能付出必要努力以获得成功；乐观则是指对自身现在与未来的成功有积极的归因。已有研究发现心理资本中的自我效能与乐观均能有效预测专业承诺[18]。也有研究表明定向政策认可度、基层职业发展前景信心度正向影响定向医学生的基层就业意愿[2]。因此，学校要加强对政策以及基层卫生事业发展趋势的解读，提高学生对定向政策的认可度，增强其在基层发展的信心；同时要积极培养定向医学生努力克服各种暂时困难的乐观精神。可以通过各种就业心理辅导和实践等方式，使定向医学生明白不稳定性因素影响的暂时定，让他们明白基层职业发展的前景是广阔的，以提升其对就业结果的乐观预期。

具体到希望和韧性2个维度，“希望”强调对目标锲而不舍，“韧性”是指当身处逆境和被问题困扰时仍然能够持之以恒。因此，学校可以通过有针对性的职业教育培训课程，强化定向医学生的目标意识，以目标驱动强化定向医学生职业成功的希望。同时，应引导定向医学生在追求目标的过程中提升自身心理承受力，增强职业韧性，学会回避不良刺激、学会享受逆境以及机智应对的策略。此外，心理资本是一种可开发类状态。已有研究者通过设计一套基于职业认同和心理资本的提升干预方案，并实施干预实验，结果证实通过提升训练可以提升大学生的心理资本中希望、韧性、自我效能感3个维度的水平[19]。因此，学校可以通过开展专项的心理资本提升训练营以提升定向医学生的心理资本水平。有研究发现人际关系质量也显著影响大学生心理资本[20]。因此，学校要注重对定向医学生人际关系方面的教育，通过形式多样的主题班会、一系列的人际关系专题讲座、丰富多彩的团体辅导活动等着力培养学生良好的社交观，同时对学生中间出现的矛盾予以主动干预，在良好的人际关系氛围中确实提升定向医学生的心理资本水平。

3.3 家庭经济状况及年级是定向医学生基层工作意愿的影响因素

本研究发现相对于家庭经济一般或困难的定向医学生，家庭经济宽裕的医学生基层工作意愿更低，与汪洋等[2]的研究结果一致。而愿意下基层的学生最大原因则是因为受制于合同[4]。因此是否可以理解为，家庭条件一般或者困难的定向医学生由于经济原因难以违约，从而表现出较高的基层意愿；而家庭条件好的定向医学生则由于经济条件允许，更倾向于通过违约规避到基层工作。由此折射出当前定向医学生违约的经济成本偏低、诚信档案的约束作用也不够明晰，需要进一步增强协议的约束能力。如签订“协议补充条款”，加强协议对学生的经济、法律约束，提高其违约成本从而最大可能的规避定向医学生在校、在职的违约风险。以此相对应则是要进一步完善基层医生财政补偿机制，提高他们的福利待遇以吸引定向医学生到基层工作并安心在基层发挥作用[21]。此外本研究发现越往高年级，定向医学生到基层工作的意愿越降低。这说明入学初的专业职业教育对定向医学生的影响有限且不持久，期望通过最初的一些教育一劳永逸地坚定定向医学生的基层工作意愿并不现实。伴随各种诱惑的刺激以及“初心”随时间的慢慢消退，定向医学生的基层工作意愿就会逐渐降低。因此学校需要制定更完善的面对定向医学生的职业观教育体系，5年不间断施行，以确保定向医学生“不忘初心，方得始终”。