经胸腔镜下肺叶切除术患者住院费用及其影响因素分析

许蓝滢，徐甜甜，文 海，谢金亮

(1.广州医科大学附属第一医院，广东 广州 510120；2.广州市第一人民医院，广东 广 州 510180；3.海南省疾病预防控制中心，海南 海口 570203；4.南方医科大学南方医院，广东 广州 510515)

>肺部恶性肿瘤、中风和缺血性心脏病已成为中国人群过早死亡的三大死因[1]，给患者和社会带来沉重的疾病经济负担。控制医疗费用增长、优化医院收入结构是公立医院综合改革的重要目标。2017年，国家多个部委联合发布《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，强调要取消药品加成和调整医疗服务价格。2017年7月，广州市全面取消药品加成(不包含中药饮品)，调增了诊疗、护理、手术、康复和中医等服务价格，降低大型设备检查和检验价格。2018年5月，广州市调增了六岁以下(含)儿童服务价格；同年8月，出台了新增和特需医疗项目价格的管理办法，鼓励医院开展新技术；同年12月，再次调整医疗服务价格，取消耗材加成，调增部分手术治疗费用。同时，为了与调整医疗服务价格相衔接，广州市也启动了支付改革。2018年1月，广州社会保险住院医疗费用实行按病种分值付费，取代原先总额控制下以按项目付费为主的付费模式。多重政策下，医院的成本压力和收入风险都在加大，控制医疗费用过快增长对医院良性运行、减轻患者疾病负担都具有重大意义。

本研究旨在分析广州某三甲医院在不同医改政策阶段下行经胸腔镜下肺叶切除术的肺部恶性肿瘤患者的住院费用，探讨不同因素对患者住院费用的影响，为未来医保支付改革和医院控制医疗费用提供数据基础及决策依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从广州市某三甲医院病案首页提取2016年1月至2019年5月胸外科主诊断为支气管或肺的恶性肿瘤(包括上中下叶)、主操作为肺叶(段)切除术经胸腔镜(ICD编码为C34.100-C34.900)的住院患者1469例的信息:包含患者性别、年龄、住院天数、麻醉次数、其他诊断个数、新技术的应用。其中，本文所指新技术主要包含麻醉自主呼吸、电磁航导航技术、裸眼3D技术。排除信息不全和不符合要求的病例。

1.2 分析方法

对以上提取信息的自变量中的分类和有序变量进行赋值，如表1所示。对筛选的数据进行统计分析，剔除总费用变异很大(偏倚大于3个标准差)的样本。对住院总费用进行对数变换，使其近似呈正态分布。两组之间的均值比较采用t检验，多组之间的均值比较采用方差分析检验，以检验某一变量下的不同组间的住院总费用的差异是否有统计学意义，进而剔除没有统计学意义的变量。对于有统计学意义的变量，以住院总费用的自然对数为因变量，进行逐步多元线性回归，分析各个变量对住院总费用的影响。逐步回归法是在前进法和后退法的基础上，进行双向筛选的一种方法。这种方法通过双向筛选过程反复进行，直到既没有自变量需要引进方程，也没有自变量从方程中剔除为止，从而得到一个局部最优的回归方程[2，3]。本研究使用SPSS 21进行数据处理与统计分析，P<0.05认为差异有统计学意义。

表1 患者住院费用影响因素赋值表

2 结果

2.1 一般情况描述

样本病例中，患者平均年龄59岁，例均手术费用为87,557.64元，中位数为79,516.73元，中位数低于均值，说明费用的分布呈正偏态分布，个别患者的费用偏高。

2.2 住院费用单因素分析

表2显示，不同医改政策阶段下的住院患者费用的差异具有统计学意义，取消耗材加成对于耗材使用较多的胸腔镜手术费用下降有明显作用；年龄组之间的费用差异也较为明显，随着年龄的增长，住院总费用随着上升；住院天数对住院总费用也有统计学差异，住院天数越长，费用越高；麻醉次数和其他诊断个数对住院总费用有影响，麻醉次数越多，从一定意义反映了患者病情的复杂度，所以麻醉次数越多，住院费用越高；新技术的应用会导致费用增长，不同技术增长幅度不同。

表2 患者住院费用单因素分析结果

2.3 住院费用多元回归结果

以上述分析中住院总费用有影响的性别、医改政策、新技术的应用、住院天数、麻醉次数、其他诊断个数、年龄作为自变量进行逐步回归分析。回归分析显示，新技术的应用和住院天数对总费用的影响最大，性别、年龄对住院总费用影响小。其他诊断次数和麻醉次数一定程度代表了患者病情的复杂性，对总费用也有相当的影响。结果见表3。

表3 患者住院费用回归模型

2.4 患者一次性耗材的费用分析

鉴于该病种的耗材费用占比较高，因此，对一次性耗材费用的影响因素进行回归分析。结果显示，在逐步回归过程中，使用新技术、住院天数和医改政策对一次性耗材费用具有影响，其中使用新技术对一次性材料的影响最大，见表4。

表4 患者一次性材料费用回归分析结果

3 讨论与建议

本研究表明，对经胸腔镜肺叶(段)切除术肺部恶性肿瘤患者而言，住院天数、新技术使用、患者其他诊断等因素对该类患者的住院总费用有显著影响；新技术、住院天数、医改取消耗材加成等政策则对占总费用较大比例的一次性材料费有显著影响。

3.1 住院天数对住院费用影响最大

上述分析结果显示，住院天数对住院总费用的影响最大。同时，年龄、麻醉次数、其他诊断等因素也对住院费用有一定影响，这与有关研究的结论一致[4-9]。值得注意的是，患者的住院天数是一个中间指标，它受到患者其他诊断(合并症)数量、麻醉次数、诊疗方案与医疗技术、诊断治疗手术与康复流程衔接、感染控制水平等多个因素的影响，进而影响住院总费用。为了有效缩短住院天数、控制患者住院费用，医院管理者可抽样调查重点患者的住院全周期诊疗过程，分析影响住院天数的主要瓶颈，有针对性地缩短检查、手术的排队等候时间，选择适宜的治疗方法，减少手术切口感染和并发症。

3.2 医疗新技术与医疗费用

表2数据显示，新技术的应用组的费用明显高于对照组(新技术组人均费用113,359.76元，比对照组高38.60%)。新技术的应用伴随着新型耗材的使用，根据定价规律，新耗材投入市场初期的定价中含有较大比例的研发成本，远高于比传统耗材，成为新技术应用组费用明显高于对照组的主要原因。

近年来控制医疗费用是我国医疗改革的重要目标，而发展医疗新技术是我国科技进步的一个重要方面，如何平衡新技术和控制医疗费用是很多医院面临的难题。医院的科研转化能力越强，新技术使用越多，患者本身病情越复杂，则出院患者的住院总费用就会越高。

3.3 取消耗材加成政策降低该病种患者的住院负担

表2显示，药品零加成政策对于胸腔镜肺叶(段)切除术肺部恶性肿瘤患者住院总费用的影响度不大，样本病例平均药品占总费用的比例为9.60%，这主要是胸腔镜下肺叶(段)切除术的特点决定其用药不多[10]，所以取消药品加成对这类患者总体住院费用影响不大。由于改革同时调高了手术、治疗项目的价格，致使手术患者的总体费用在增长。

取消耗材加成政策对胸腔镜肺叶(段)切除术肺部恶性肿瘤患者住院总费用有一定影响。改革之前，卫生耗材实行8%～10%加成率、单件800元封顶的分段封顶加成政策，且该病种的卫生材料占住院费用比例高(样本病例的耗材费用占比为47.40%)，据此可推算，取消加成后样本患者的平均住院费用可以降低3%～4%。表2数据显示，2019年的平均费用相比2018年下降了3.53%，与该推算结果相符。可见，取消耗材加成政策降低了该病种患者的住院负担。

3.4 建议

医保支付改革分值付费的实施对医院的医疗行为产生了影响，但由于病种设计未考虑患者基础疾病、年龄等综合因素，存在一定缺陷。医疗改革支付政策中未把医疗新技术纳入医保支付目录，需由患者全额支付，而医疗新技术，如麻醉自主呼吸、电磁航导航技术、裸眼3D技术的使用都极大程度地增加了手术的精准度，促进了病人早期的快速康复，减少了术中及术后的并发症，减轻了患者的痛苦[11，12]，使得新技术的使用加重了患者费用负担。建议医保部门加强对医疗新技术的卫生技术评估，将费用负担可承受、治疗效果显著、明显改善患者预后的医疗新技术逐步纳入医保报销目录，同时卫生管理部门做好手术指征和技术权限的规范，使新技术能有序地造福更多患者。