慢性阻塞性肺疾病合并症及其对预后的影响

陈华萍，胡明冬,2，张君国，高天敏，王关嵩，徐智，李琦，寇毅，张椿*

1陆军军医大学第二附属医院呼吸与危重症医学中心，重庆 400038；2陆军军医大学第二附属医院老年与特勤医学科，重庆 400038；3重庆市丰都县人民医院呼吸科，重庆 408200；4陆军军医大学第二附属医院医务处，重庆 400038

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸系统常见的慢性疾病之一[1-3]，全球每年约有290万患者死于COPD，位居疾病死亡原因的第4位，预计到2030年将上升至第3位[4-5]。在我国，40岁以上人群中COPD患者占8.2%，严重影响着人们的健康和生活质量[6]。大部分COPD患者为老年人，且病程长，常合并其他系统疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，进一步增加了治疗难度[7-8]，同时也使患者住院频率增加，住院时间延长，经济负担加重，死亡风险也随之增加[9]。重视COPD合并症的诊治对患者的治疗和预后具有重要意义。本研究分析了COPD患者合并症的发病率、病死率及相关因素，以期为COPD的治疗和预后评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018年1－12月陆军军医大学第二附属医院呼吸与危重症医学中心及重庆市丰都县人民医院呼吸科收治的COPD患者的临床资料。纳入标准：符合2018 Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD)慢性阻塞性肺疾病诊断、管理和预防的全球战略指南标准[10]；年龄>40岁。GOLD肺功能分级：1级(轻度)，第1秒用力呼气容积(FEV1)占预计值百分比≥80%；2级(中度)，50%≤FEV1占预计值百分比<80%；3级(重度)，30%≤FEV1占预计值百分比<50%；4级(极重度)，FEV1占预计值百分比<30%[10]。排除门诊COPD患者。

1.2 资料收集与分组 收集患者的年龄、性别、病程、吸烟情况、1年内急性加重次数、诊断等一般资料，统计患者合并各系统疾病(心血管系统、消化系统、泌尿系统、神经系统、内分泌系统、血液系统、运动系统)的发病率和病死率。以无合并症的COPD患者为对照组，合并其他疾病的COPD患者为合并症组，分析COPD合并症对病死率的影响。发病率=(各类疾病病例数/入组病例总数)×100%，病死率=(死亡病例数/该类疾病总数)×100%。

1.3 COPD合并症危险因素分析 选取年龄、病程、肺功能、吸烟史、饮酒史以及入院后24 h血糖、血浆白蛋白、C反应蛋白(CRP)、血气分析等基本资料和检查结果完整的患者，其中单纯COPD患者纳入COPD组(n=80)，COPD合并症患者纳入COPD合并症组(n=209)，采用多因素logistic回归分析COPD合并症的危险因素。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，两组间比较符合正态分布时采用t检验，不符合正态分布时采用非参数检验；计数资料组间比较采用χ2检验。采用多因素logistic回归分析COPD合并症的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 共纳入1829例COPD患者(陆军军医大学第二附属医院1210例，丰都县人民医院619例)，其中男1209例，女620例；单纯COPD患者198例(10.8%)，COPD合并症患者1631例(89.2%)；死亡46例，病死率为2.5%。进一步分析COPD合并症的系统分类，结果显示，COPD患者以合并呼吸系统疾病的发病率最高(68.8%)，其他系统合并症的发病率为：心血管系统34.4%，神经系统11.8%，消化系统21.0%，泌尿系统17.9%，内分泌系统10.3%，血液系统17.5%，运动系统4.3%。合并各系统疾病的病死率如表1所示，以合并神经系统疾病病死率最高(9.3%)。COPD合并症中合并心血管系统、神经系统和泌尿系统疾病组患者年龄明显高于对照组(P<0.05)；各合并症组急性加重次数明显多于对照组(P<0.05)；合并泌尿系统疾病组男性比例高于对照组；合并心血管系统和运动系统疾病组吸烟比例低于对照组(P<0.05，表1)。

2.2 COPD患者合并各类疾病的发病率和病死率 进一步分析COPD合并各系统疾病的发病率及病死率，结果显示，在合并的呼吸系统疾病中，以肺癌(23.5%)、肺源性心脏病(17.6%)、肺炎(10.6%)、支气管扩张(11.2%)为主；合并的心血管系统疾病中，以高血压(27.4%)和冠心病(13.0%)为主；合并的神经系统疾病中，以脑梗死(6.1%)、脑动脉供血不足(3.0%)为主；合并的消化系统疾病中，以慢性胃炎(7.7%)、肝脏疾病(11.6%)为主；合并的泌尿系统疾病中，以前列腺增生(8.1%)、肾囊肿(6.3%)为主；合并的内分泌系统疾病中，以糖尿病(8.9%)为主；合并的血液系统疾病中，以低蛋白血症(11.9%)和贫血(5.9%)为主；合并的运动系统疾病中，以骨质疏松(1.5%)、腰椎间盘突出症(1.4%)为主。在COPD合并各类疾病的病死率中，以合并肺性脑病的病死率最高(21.7%，表2)。

2.3 COPD合并症相关因素单因素分析 COPD合并症组患者年龄明显大于对照组，尤其是>80岁的患者明显多于对照组(P<0.05)；合并症组患者肺功能FEV1占预计值百分比明显低于对照组，尤其是GOLD3/4级患者明显多于对照组(P<0.05)；合并症组患者急性加重次数、吸烟时间和支数、呼吸频率、饮酒史、CRP、血糖、血清钾均明显高于对照组，血浆白蛋白和血气分析结果明显差于对照组(P<0.05)；两组病程、血清钠差异无统计学意义(P>0.05，表3)。

表1 COPD患者一般资料Tab.1 General data of patients with COPD

表2 COPD患者合并各类疾病的发病率和病死率Tab.2 The morbidity and mortality of COPD patients combined with various diseases

(续 表)

2.4 COPD合并症危险因素多因素分析 多因素logistic回归分析结果显示，年龄(>80岁)、吸烟时间(>20年)、吸烟支数(>700支/年)、饮酒、CRP(>50 mg/L)、高血糖、低蛋白血症是COPD合并症的危险因素(P<0.05，表4)。

3 讨 论

2014年WHO指出，COPD病死率呈持续上升趋势，甚至高于肿瘤和心血管疾病[11]，特别是患者出现合并症后，病死率明显增高[12-15]。本研究结果显示，89.2%的COPD患者合并其他疾病，有合并症的患者病死率明显升高。既往研究表明，50%的COPD患者至少合并一种其他疾病[16]，而本研究结果高于该比例，可能与本组均为住院患者，病情相对较重有关。本研究结果显示，COPD患者以合并呼吸系统疾病为主，其中合并肺癌和肺源性心脏病者最多，可能由于吸烟是COPD和肺癌的共同致病因素，导致肺癌占比较高，而COPD患者长期处于气流受限和通气功能障碍的状态，导致肺动脉高压、缺氧，最终形成肺源性心脏病，随着病情进展出现呼吸衰竭，严重时可导致死亡[17]。有研究显示，COPD合并心血管疾病最为常见，发病率为20%～60%[18-19]，与本研究结果一致。分析其原因为心血管疾病常引起COPD急性加重[20-23]，发病机制为氧化应激引起气道上皮损伤，进而发生内皮细胞功能障碍引起血管稳态破坏，以及内皮细胞过度凋亡导致细胞抗氧化、抗炎、抗血栓能力减弱，内皮祖细胞数量和功能降低，全身炎症反应导致细胞因子活性增强、血小板聚集和血液凝固加剧，这一系列变化导致患者出现高血压、动脉粥样硬化及血栓等心血管疾病的风险增加[24-25]。本研究结果显示，COPD患者发生合并症后，总病死率为2.5%。在COPD合并的各系统疾病中，以合并神经系统疾病的病死率最高，为9.3%，尤其是合并肺性脑病的病死率达21.7%。已知肺性脑病是COPD患者的严重并发症，也是造成患者死亡的重要原因[26]。COPD患者发生肺性脑病的原因有：①以老年患者居多，其肺部结构与功能退化，免疫功能低下，合并基础疾病多，易发生肺性脑病；②缺氧和高碳酸血症导致

患者血管通透性增加，引起脑水肿，颅内压增高，从而使脑组织受压，最终导致肺性脑病；③COPD患者出现低蛋白血症，由于全身脏器功能较差，且血红蛋白、血浆蛋白是参与血液酸碱调节的重要缓冲系统，故酸碱平衡调节功能降低，同时血脑屏障功能受到影响，易发生肺性脑病[27]。

表3 COPD合并症相关因素单因素分析Tab.3 Univariate analysis for correlative factors of COPD complications

表4 COPD合并症危险因素的多因素logistic回归分析Tab.4 Multivariate logistic regression analysis for the risk factors of COPD complications

本研究分析COPD合并症的相关因素发现，高龄(>80岁)、吸烟时间(>20年)、吸烟支数(>700支/年)、 饮酒、高血糖、CRP(>50 mg/L)、低蛋白血症是COPD合并症的危险因素。目前已知年龄和吸烟是COPD的危险因素，同时也是心血管疾病的危险因素[28-29]；饮酒、高血糖是高血压的危险因素，COPD患者由于长期的全身炎症反应以及大剂量糖皮质激素的使用，常合并糖尿病[30]；氧化应激导致患者肺部结构改变，影响肺气体交换，致使患者营养不良和低氧血症加重，肺部感染风险增加，最终影响COPD患者的预后[31-32]，因此，监测血糖对早期发现COPD合并症有重要意义。

综上所述，COPD常与其他疾病共同存在，且这些共病既可独立于COPD，也可因与其有相同的危险因素而增加患病风险或加重另一种疾病，最终影响COPD患者的预后[33]。因此，无论COPD与合并症的发病是否相关，均应对其共病进行鉴别并给予治疗。